陈冰洁 冯重睿 汤松 卢珍 阳蓓
广东三九脑科医院 广东广州 510510
【摘要】神经源性膀胱主要是由于神经系统出现病变，导致患者膀胱或尿道功能障碍，从而出现下尿路症状及并发症，目前随着医疗技术不断发展，神经源膀胱患者已经获得早期诊断、治疗与康复，整体治疗效果较为理想。神经源性膀胱是脊髓损伤后常见并发症，脊髓损伤后神经源性膀胱可导致其出现尿道感染、肾盂积水、肾结石、肾衰竭等，患者主要死亡原因就是肾衰竭。目前主要治疗方式在于药物、间歇导尿术，但仍存在一定不良反应，而电刺激治疗属于良好的物理治疗，效果良好。
【关键词】神经源性膀胱障碍；电刺激；脊髓损伤
目前神经源性膀胱主要病因在于脑血管意外、中枢神经系统疾病，可分为医源性及先天性遗传[1]。正确的诊断是对神经源性膀胱膀胱患者进行康复的前提，首先需要对患者病史收集，并进行神经系统查体，辅助相关检查，明确诊断，并判断是否出现输尿管反流的情况[2]。目前微创治疗不断更新，神经电刺激已经逐渐引起临床重视，不同方式进行神经电刺激取得一定成效，本文通过综述电刺激治疗的疗效，报道如下。
1. 神经源性膀胱分类及临床表现
国际上一般根据临床表现与尿流动力学特点制定分类，主要临床表现在于尿急、尿频、排尿困难、压力性尿失禁等，特殊情况下会出现反射性尿失禁、尿意丧失，且还会伴随大便失禁、便秘、肢体瘫痪、会阴部感觉丧失等神经系统症状[3]。
2. 治疗方法
2.1 Brindley骶神经前根电刺激（SARS）
将Brindley骶神经根刺激器手术放置在S2-4前根，包括植入部分与体外部分，体外控制发出刺激信号，通过电磁感应传递到皮下接收器刺激神经根，刺激时膀胱逼尿肌与括约肌均会出现收缩[4]。由于括约肌反应较快，刺激停止后括约肌会出现松弛，而膀胱逼尿肌仍持续收缩，使得患者排尿[5]。通过体外控制器发出信号，植入电极收到信号后产生间歇性电流，刺激骶神经传出纤维，引起尿道括约肌与膀胱逼尿肌收缩，并利用收缩特性诱发反射后排尿，可有效防止其尿路感染，并对患者肾脏起到保护作用。有文献指出[6]，早期进行这类手术的患者，术后膀胱容量均出现增加，残余尿量减少，缓解了压力性尿失禁，部分患者能够恢复控尿。但仍存在部分并发症，会出现反射性射精、脑脊液漏，术后电极植入处会出现电极移位与感染，使得其应用受到一定限制[7-8]。
2.2 阴部神经刺激（PNS）
阴部神经电刺激属于特殊的电刺激疗法，主要作用靶点为阴部神经，可通过调节强度、频率、脉宽调节膀胱逼尿肌的协同作用，改善脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍[9-10]。与骶神经电刺激相比，阴部神经刺激，能够改善尿频、尿急、肠道功能等，目前大多研究学者将表面电极作为刺激方式，通过直接刺激阴部神经或刺激阴部神经的分支。由于生殖器背神经位置表浅，可使用表面电极，女性可置于靠近阴蒂的部位，男性置入阴茎背侧[11]。由于电刺激要求高振幅刺激，但人体耐受有效，这种刺激方式更加适合感觉减退的脊髓损伤患者。脊髓损伤后逼尿肌过度活动，尤其是骶神经电调节失败的患者，阴部神经刺激可作为新的治疗方法，但目前仍缺乏可靠稳定的刺激技术，需要临床进行长期的评估[12]。
2.3 经皮胫神经电刺激（PTNS）
脊髓损伤后膀胱过度活跃的患者，由于口服抗胆碱类药物为主要治疗方法，但部分患者会由于不耐受，症状难以得到缓解，需要采取高效、便捷的治疗方式。经皮胫神经电刺激属于安全微创的治疗调节技术，可激活胫神经的躯体传入纤维抑制膀胱活动，目前该项治疗已经在盆底功能紊乱中获得一定认可，对膀胱过度活动具有长期安全治疗，对尿流动力学有积极影响[13]。PTNS在治疗期间通过将直径为34GA的穿刺针刺入胫骨后，约为3-4cm深，通电后将拇趾弯曲及刺痛感为定位标志，每周1次，每次30min，通电时刺激参数在0-10mA范围内，调节电压脉冲强度、固定脉冲宽度200ms、频率20Hz，且穿刺不良事件较少，但仍会出现穿刺部位微小血肿。PTNS具有良好的缓解脊髓损伤优势，但目前仍缺乏统一的治疗指南，需要进一步完善。
2.4 盆底肌电刺激
通过将柱状电极插入肛门或阴道中，使用电极两端电流刺激盆底肌肉组织，产生肌肉收缩运动。但盆底肌电刺激治疗机制不够明确，主要是由于刺激阴部神经传入纤维，通过神经元连接到骶髓逼尿肌核，有效抑制逼尿肌核兴奋，刺激阴部神经传出纤维，增强了提肛肌与尿道周围横纹肌功能，提高了尿道关闭压。
3. 小结
目前多种神经电刺激治疗中，骶神经电刺激是发展迅速且应用较为广泛的治疗措施，对电极、刺激器进一步研究，能够使得手术方式更加微创，且并发症较低。对于神经源性膀胱障碍患者，电刺激是一项值得考虑的治疗方式，仍具体采取何种刺激需要根据患者情况选择。
参考文献
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