陆蕾
什邡岷德烧伤医院 四川 德阳 618400
现如今随着医疗技术和检测水平的不断提升，超声检测已经成为了较为普遍的一项检测项目，当患者进行完超声诊断之后，往往还会获得针对个人情况总结得出的一份超声诊断报告。超声诊断报告在临床上作为医生详细了解患者病情并为患者制定科学治疗方案的主要依据，也可看出正确书写超声诊断报告对于临床检测是非常关键的，而在一些基层的医院，由于各种因素导致临床诊断本身就存在一定的局限性，相比之下更需要严谨规范对待超声诊断报告的书写内容。超声诊断报告的书写一定要基于对患者病情的详细了解，继而仔细分辨各组织器官、病变之间的轻重缓急，典型与不典型、特殊与不特殊的病变情况都需要进行详细的分析总结。本篇文章就超声诊断报告如何书写进行探讨，从三个角度出发论述，分别为明确诊断、部分明确诊断及不明确诊断，并简单提及了超声图像的准确描述方法和术语。
1明确超声诊断报告内容的书写
超声诊断报告当中较为明确的诊断部分指的就是一些典型的疾病或病理改变，这些超声图像一般具有较强的鲜明性，能够被高度特异性识别，且往往具有可重复性，检测结果也较为准确。在发现这一类超声检测图像时，则可以利用所学的知识和临床经诊断标准对于诊断结果进行肯定话语的描述，或对其进行否定。例如临床上在对于孕妇进行超声检查的过程中，可以根据具体扫查部位以及身相图当中的表现来判断胎儿是否存在先天性右位心症状；同时利用胎儿胎心脉搏的检测结果也可以明确判断出胎儿是活胎还是已经处于死亡状态。
2部分明确超声诊断报告内容的书写
拥有充足临床经验的医师都知道，即使是患有同一种疾病的患者，当其处于疾病不同时期时，利用超声检测所得出的图像也可能具有天壤之别，而不同的疾病在某一阶段的超声图像却有可能会拥有相似的表现，容易造成诊断混淆，出现误诊问题。这也恰恰体现出了超声诊断的非特异性。针对这一诊断结果的书写也就是超声诊断报告当中的部分明确诊断内容。
在书写超声诊断报告的过程中应该要注意按照不同诊断层面进行有序的描述。譬如按照解剖学定位进行诊断，子宫肌层、左肾上极、肝右叶、皮下组织等等。依照图像对于患者病情进行分析时，若是难以肯定其病变情况，则可以如实按照解剖学进行描述，譬如左侧输卵管和卵巢可以在报告当中写成左侧附件区。另外如果在对于图像进行分析时，按照物理性质进行考虑，则可以将其区分为弥散性或局限性。如果需要对于肿物区进行描述，可用的描述性话语为囊性、实质、混合性等等。
以下展开更加具体的报告书写内容探讨：在开始对于病变状况进行描述时，首先应对从图像当中得到的明确病变结论进行描写，譬如，描述某器官的某部位存在弥散性或局限性病变。继而书写需要进一步推理才能够得到的病变结论，或者是与临床资料结合分析才能够得出的结论。在写进一步推理结论的过程中一定要按照患病可能性的高低，由高到低依次排列书写。
需要注意的是，由于这些疾病并不是确定的，所以在描述这些疾病的时候需要使用到一些特殊描述性词语，譬如“可能性大”、“不能完全排除”等作为补充性描述，也可让临床医师和患者在阅读报告时能够对于患病可能性拥有更加清晰的把握。
3不明确超声诊断报告内容的书写
患者在利用超声诊断技术进行检查时，如果从超声图像当中观察到了异常的回声，但却不具备典型性，也没有见到任何特征性的真相，此种情况下往往是很难对患者的病情作出肯定性结论的，这种情况就属于不明确的超声诊断报告内容。而在面对此种情况时最为准确的做法即是对于声像图当中所见到的现象进行客观描述，然后结合患者的临床症状进行合理的推断。譬如我们在超声诊断报告当中会见到如下的描述性言语：患者右下腹存在实性肿物，回声增强；肝内实质性肿物，结合图像特点恶变的可能性较大。这些描述性的话语均属于对于超声诊断图像当中不确定内容的书写。
4超声诊断报告中描述术语和常用术语
4.1对于回声强弱进行描述
在较为专业准确的超声诊断报告当中，通常我们所见的声像图描述用语均局限于声学范围内，一般不会用到具有鲜明光学概念的描述性话语或名词，譬如强光带、暗区、液性暗区等都是不够专业的。为了提高专业度，建议在对于回声强度进行描述的过程中，按照分级方法进行书写。也就是可以按照声像图当中不同的灰阶，将其回声大致分为高水平回声、强回声、中等回声、低回声、弱回声及无回声这几种层次。这种回声的强弱分级是受到国内外学者共同认可的。
4.2对于回声分布进行描述
在对于回声分布情况进行描述时，需要考虑到其在具体器官或某一病变当中的具体分布，譬如属于“均匀性分布”或“不均匀性分布”，当然，除了对于均匀性进行描述之外，还可以用“回声密集”、“回声稀疏”或“回声散在”等词描述其分布状况。临床诊断女性乳腺癌患者患病情况时，经常会用如下的话语进行描述：在低回声肿块当中可看见稀疏散在的细点状强回声。根据图像观察回声在病变区域分布的情况，可用均匀性或不均匀性进行描述。
4.3对于回声形态大小进行描述
对于回声形态大小进行描述时，通常会用到一些专业的医学术语，不了解的情况下，普通患者是很难对其进行清晰解读的。譬如点状回声则描述的是细点状回声，它有可能是弥漫性、散在性或局限性的，粗大的点状回声一般直径范围在两毫米至三毫米之间。若描述的是斑块状回声，则代表的是非均质结构，可能是散在性或弥漫性这二者中的一种。当在超声图像当中观察到较大结石，或患者胃肠腔中有含气内容物时，往往用团块状回声来形容。除此之外，我们还有可能会在超声诊断报告单上看到线样回声的描述性词语，这主要指的是图像当中有细线样或粗线样的回声，图像上的回声有中断现象，通常用线样回声对于脏器表面的包膜和囊肿内部的分隔进行描述。患者体内若存在较大结石，在超声诊断图像当中会显示为弧形回声，当然还有胎儿的颅骨、钙化的囊壁和宫内节育器，也会显示出此种回声形态。