徐立坤
广东三九脑科医院 广东省广州市 510510
摘要: 综述目前国内常用的评估脑损伤后意识障碍患者意识水平的各种行为量表，包括 GCS 量表、CRS-R 量表、FOUR量表、PVS量表，讨论上述各种行为量表的特点及临床应用价值。
关键词: 脑损伤；意识障碍； 植物状态；最小意识状态；行为量表
随着重症医学的进步和神经外科学的发展，越来越多的重型脑损伤患者得以生存，其中大部分患者会经历不同的意识损害修复阶段，包括以觉醒程度改变为主的意识障碍和以意识内容改变为主的意识障碍[1]。前类患者意识完全丧失，各种刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼，无明显的有目的的自主活动，后一类患者在意识恢复前，都会或长或短在植物状态（VS）下或微意识状态（MCS）下持续一段时间，植物状态患者认知功能丧失，不能执行指令，不能理解和表达语言，能自动睁眼，无意识活动；微意识状态患者具有疼痛定位、视物追踪和间断可重复的简单指令，但不能表达自己的想法和愿望[2]。对于脑损伤后意识障碍患者，进行治疗前，需要先对其意识进行评估，它不但是临床治疗的关键，而且能较好地评估患者的预后。在临床上，意识评估常有客观评估和主观评估，客观评估包括影像学检查和神经电生理学检查，主观评估主要是行为量表评估。本综述通过目前临床上常用的意识评估量表，阐述各量表的特点，为临床意识评估提供参考。
Glasgow昏迷量表（GCS） 是目前应用最广泛的意识评估量表[3]，它由睁眼反应、言语反应和运动反应三部分组成，最低分3分，最高分15分。常用于外伤和急救中心，是重症监护病房里有效评估患者意识的量表，分数越低，损伤程度越重[4]。但容易受眼外伤、脑外伤和脑肿瘤术后眼睑肿胀、失语、气管插管、气管切开、镇静药物、脑干损伤等四肢瘫痪的影响。该量表操作简单，应用广泛，对预后评定有重要价值，但对睁眼昏迷的植物状态、微小意识状态不敏感[5]。
全面无反应性量表（FOUR） 该量表由四项分量表组成，分别为睁眼、运动、脑干反射和呼吸类型，分量表的得分范围是 0 ～16分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。量表在运动反应中加入了肌阵挛状态，能发现更精细的神经系统改变[6]。
FOUR 评分能对 GCS 评分最低分的患者进行再分类，对更精细的神经系统改变做出判断，比GCS 评分的语言评分预测ICU 患者死亡风险更敏感[7]。量表除去了语言功能评估，弥补了机械通气致使语言功能无法测试，更适用于脑损伤气管插管和气管切开患者。该量表可以监测视觉追踪，能较好闭锁综合征患者遵从指令的眼球运动。
意识恢复量表（修订版）CRS-R 该量表分六个子量表，共23个组成条目，包括听觉、视觉、运动、语言、交流和觉醒水平。每个分量表的最低分代表反射功能，最高分代表认知功能。6个子量表的目的在于明确意识障碍患者这6项功能的状况。虽然意识的恢复可不伴有功能的恢复，但功能的恢复必须以意识恢复为前提[8]。
所以，CRS-R量表6 个子量表中任何一项评分提示患者的该功能的恢复程度， 也表明其意识恢复程度。评分是对特定的刺激是否存在特有行为反应，每个分量表标准化和可操作。该量表能较好地鉴别出昏迷、植物状态（VS）、最小意识状态（MCS）和脱离最小意识状态。因此，该量表适合各个阶段、各类意识障碍患者的评估[9]，可为制定合理治疗方案提供依据，也可以作为意识障碍患者疗效评估和预后评估。
PVS疗效评分量表 该量表是 1996 年在南京会议上制定，并于2011 年进行过修改，它由五个分量表组成，包括肢体运动、眼球运动、听觉功能、进食、情感，每项均为0 ～ 4分，最低为 0 分，最高为20 分。单项得分均在0～1分，为植物状态；任何一项得分为2，初步脱离植物状态，达到微小意识状态（MCS），得分为3～4，脱离微小意识状态。对于疗效，评分≤1分为无效，评分≥2分为好转，评分≥4分为显效。PVS量表对植物状态具有很好的敏感性，在急性期，与CRS-R量表间具有一定的相关性。
总结[正文应标序]
对脑损伤患者意识的正确评估以及意识障碍类型的辨别非常重要，它有助于医务人员掌握患者脑损伤程度，预测患者预后，与患者亲属进行病情沟通并共同制定医疗决策。目前评估患者意识和脑功能障碍的方法主要包括临床行为量表评定、神经电生理学、影像学等。但意识是主观的，通过电生理学、影像学仪器检查很难对其准确地评估，所以目前仍主要以临床评估来判断患者的意识状况，行为量表仍是评估意识状况的金标准。GCS量表是评估意识应用范围最广泛的量表，但容易受到气管插管、气管切开等不能言语影响。当患者GCS评分较低时，可以进一步使用FOUR量表对患者的意识进行，相比较GCS量表，它去除了语言反应的评分，更适合气管插管等不能言语的患者，在运动反应中，去掉了较难鉴别的刺激躲避、回缩和刺激屈曲反应，为经验较少的医务人员评估患者意识提供了可能。CRS-R量表适合各类意识障碍患者评估，它能较好地区别植物状态（VS）和最小意识状态（MCS），并能较好地评估疗效和判断患者的预后。PVS量表对植物患者具有很好的敏感性，与CRS-R量表间具有一定的相关性。
患者的意识状态具有很强干扰性和波动性[10]，手术时机、是否早期启动康复治疗、异常瞳孔反应 、颅内血肿 、年龄、脑干反射消失 、缺氧、低血压 、颅内压增高或脑灌注压下降等因素均与脑损伤患者的意识障碍具有相关性，为提高诊断准确性，应使用公认可信的评估方法，为减少误诊率，应该进行多次评定，排除干扰因素，如大小便障碍、失语、气管插管、气管切开、肺部感染、发热、癫痫、肌张力异常以及药物的不良反应，量表操作尽可能实行规范化操作，实施统一培训。在评估时使用多个量表评分和结合个性家属的反馈化评估技巧，尽可能减少由于人为因素和评估工具不适合带来的误差。
参考文献
[1]贾建平，陈生弟，等.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：65-67.
[2]中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组,中华医学会创伤学分会神经损伤专业组.颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识[J].中华神经外科杂志，2015,31(8):757-759
[3]万继峰，高邦茹，杨芳，等.醒脑静注射液治疗急性脑梗死伴意识障碍的疗效观察［J］.世界中西医结合杂志，2011，6(11):950－952.
作者简介：?徐立坤（1987-），男，籍贯：湖北十堰，民族：汉族，学历：本科，职称：初级，研究方向：中枢神经系统损伤和骨科疾病康复评定与治疗。