胡微
北京市垂杨柳医院，北京市 100021
摘要：急性心肌梗死心脏破裂是继泵衰竭后的第二大死亡原因。心梗后心脏急性破裂因迅速引起急性心脏压塞，在短时间死亡。而心梗后亚急性心脏破裂，因破裂的速度相对慢，经过积极治疗可延长生存时间。本研究分析5例心梗后亚急性心脏游离壁破裂的病例，发现老年，既往无胸痛病史，首次广泛前壁心肌梗死，发病1周内，无糖尿病史，易发生心脏破裂，应重视早期识别。内科保守治疗能明显延长生存时间，因所有病例都出现多种合并症和并发症，没能获得外科手术机会，预后仍较差。
Analysis of subacute free wall rupture after acute myocardial infarction
Hu Wei
Beijing Chui Yangliu hospital, Beijing, 100021
Abstract: Cardiac rupture after acute myocardial infarction（AMI） is the second leading cause of death after pump failure. Acute cardiac rupture of AMI causes acute cardiac tamponade rapidly and causes death in a short time. However, subacute heart rupture can prolong the survival time because of the relatively slow rupture speed. In this study, 5 cases of subacute free wall rupture were analyzed. It was found that the factors including the elderly, without previous history of chest pain, extensive anterior myocardial infarction for the first time, no history of diabetes mellitus, and within one week after the onset of AMI s are prone to cardiac rupture . Conservative medical treatment can significantly prolong the survival time, but all cases have a variety of complications and complications, the patients have not the chance of surgery, the prognosis is still poor.
Key words: acute myocardial infarction; subacute;cardiac rupture关键词：急性心肌梗死;亚急性;心脏破裂
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）早期再灌注治疗，使心梗死亡率，包括心脏破裂明显下降，但一旦发生，仍极为凶险，心脏破裂是泵衰竭后第二大死亡原因。心梗后心脏急性破裂因迅速引起急性心脏压塞，数分钟内出现交界区逸博，电-机械分离，在短时间死亡。而对于心梗后亚急性心脏破裂，因破裂的速度相对慢，如能了解高危因素，早期识别诊断，患者有机会度过急性期而进一步治疗获得治疗修复的机会。本研究分析在2014-2016年住院期间发生的5例心梗后亚急性心脏游离壁破裂的病历，现对其病例特点进行报告如下。
1.临床资料
1.1 基本情况：患者5例，其中4例男性，1例女性，5例均为60岁以上老年人，年龄范围60-78岁，均为首次发生的急性ST段抬高型心肌梗死，AMI诊断符合WHO诊断标准，心超测定符合大面积心梗，5例为心尖部游离破裂，4例无糖尿病史。
1.2 发病情况：3例破裂发生在发病24小时内，2例发生在发病第4天。冠脉造影：其中1例未行冠脉造影，有6例患者行冠脉造影，梗死血管均为前降支。心电图：分析3例为广泛前壁+下壁心梗，1例为广泛前壁+高侧壁心梗，1例为广泛前壁心梗（见附表1）。
表1. 病例临床特点
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1.3治疗经过及结局： 3例应用了主动脉球囊反博（1ABP）支持，2例药物保守治疗。患者在治疗过程中严格卧床，避免用力，适当镇静止痛，多巴胺升压，适当补充血容量，慎用抗血小板药物，不予抗凝药物等治疗。其中第1例行尿激酶溶栓后行冠脉造影，提示前降支血流恢复，TIMI3级，鱼精蛋白中和肝素，药物保守治疗，在发病第3天心包积液完全消失，患者出现脑卒中并发症最终没能符合外科手术时机，发病8天自动出院；另1例保守治疗因肾功能不全，存活至发病13天自动出院。3例应用1ABP平均维持生存超过2周，监测所有病例心包积液在早期治疗过程中无明显增加，甚至减少，证明内科治疗可以减少心脏破裂的继续扩展，但所有病例都出现多种合并症和并发症，包括低血压继发的脑梗死、缺血性肝病、肾功能不全，以及肺部感染，最终3例死亡（见附表2）。
表2.治疗及结局
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讨论：心梗后亚急性心脏破裂是指出现典型症状至不可逆休克时间超过30分钟，心脏破裂中有25%是亚急性破裂[1］，其中游离壁破裂可能由于心脏破口小，过程缓慢，破口在短时间被血块封住，而表现为亚急性心脏压塞，形成假性动脉瘤[2］。心梗后心脏破裂有早期和晚期发病，第一个高发是在心梗的24小时内，第二个高发是在心梗后的3～5天。目前认为年龄>65岁，女性，首次心肌梗死，前壁，心梗急性期的高血压、既往无心绞痛或心肌梗死未能建立侧支循环、心电图提示透壁性坏死Q波、是心脏破裂危险因素 [1-4］。此外认为低体重指数、无糖尿病病史，心脏破裂发生率增高[5］。早期灌注治疗可以降低破裂风险，但是认为大于14小时的溶栓治疗会增加破裂风险，第1例病人进行溶栓后出现心脏破裂。因此对于老年，既往无胸痛病史，广泛前壁心肌梗死，发病1周内，应格外重视心脏破裂的发生，密切监测血流动力学和心超监测，注意心包积液的变化，这对于亚急性破裂的早发现有着积极的意义。本研究的5例病人均因并发症最终没能符合外科手术时机死亡，心脏破裂发生后紧急手术修复的适应症和禁忌症并存，国际上尚无明确的指导意见解决这一问题，一方面，由于心肌坏死、组织脆弱，心肌尚未被纤维化组织替代，对坏死心肌进行急性手术的风险很高，另一方面，亚急性破裂保守治疗大多数演变成完全的游离壁破裂而导致死亡。内科治疗除了延长患者生存时间，更重要是应控制并发症的发生，争取使患者获得外科修补，才能真正挽救病人生命。
参考文献：1.Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al.ESC committee for practice guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology.Eur Heart J2008;29:2909–45
2.Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction).J Am Coll Cardiol2004;44:E1–E211
3.Wilansky S, Moreno CA, Lester SJ.Complications of myocardial infarction.Crit Care Med2007;35(8 Suppl):S348–54
4.Reardon MJ, Carr CL, Diamond A, et al.Ischemic left ventricular free wall rupture: prediction, diagnosis, and treatment.Ann Thorac Surg1997;64:1509–13
5.Roberts WC, Burks KH, Ko JM, et al. Commonalities of cardiac rupture (left ventricular free wall or ventricular septum or papillary muscle) during acute myocardial infarction secondary to atherosclerotic coronary artery disease.Am J Cardiol. 2015;115(1):125-140.
作者简介：
胡微1977年9月，女，硕士，主治医师，主要研究领域为冠心病、原发性及继发性高血压。