1孙玉玺 1马桂旭 2王鑫 2杜福田
1山东省潍坊医学院临床医学院 261053；
2山东省潍坊市人民医院肝胆外科 261000
摘要：胰腺癌（pancreatic cancer，PC）起病隐匿，早期诊断率低，极具侵袭性且对传统放化疗及靶向药物均不敏感，致使PC患者预后极差。近年来，免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibition，ICI)治疗实体肿瘤取得明显临床效果, 但在PC的临床实践中效果欠佳。ICI与化疗、放疗和肿瘤疫苗等联合治疗的研究已开展，但目前仍处在小样本的临床研究阶段。本文就ICI从单药治疗迈向联合治疗PC的最新进展及存在问题作一概述。
关键词：胰腺癌;免疫检查点抑制剂;联合治疗
PC是一种预后很差的恶性肿瘤，5年生存率不足8％[1]。早期症状不明显，缺乏特异性症状，绝大多数患者在确诊时已存在远处转移以及对放化疗反应低等特点是影响PC预后的主要因素。尽管目前其治疗手段已经取得了很大的进步，但是预后都不理想。对于大多数晚期或复发患者，全身化疗仍是控制疾病的主要治疗手段。遗憾的是，过去几十年中各种化疗方案的组合均未获得令人满意的结果，最新的PC化疗方案提供的生存益处似乎也不足以降低死亡率[2]，并且高强度的两药或多药化疗组合如FOLFIRINOX（5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂）在取得一定疗效的同时也带来了巨大副反应。癌症化疗或靶向治疗的疗效受损与癌细胞的先天和获得性耐药性有关，免疫治疗为表现出这种耐药性的肿瘤的治疗提供了巨大的潜力，在肿瘤治疗中具有广阔的应用前景。研究T细胞在病理生理条件下的功能促进了ICI的发展，并成功地应用于临床。到目前为止，ICI单药治疗黑色素瘤[3]、肺[4]等实体肿瘤及血液肿瘤(如霍奇金氏病[5])方面显示出极好的效果，但它们作用于PC的疗效欠佳[6]。本文主要围绕ICI用于治疗PC的现状及前景进行探讨。
1 ICI治疗PC的理论基础
对ICI敏感的免疫活性肿瘤，如黑色素瘤、肺鳞状细胞癌或肺腺癌，其特征是大量的CD8+肿瘤浸润淋巴细胞，而PC（错配修复缺陷除外）则表现为免疫静止肿瘤，其特征是缺乏效应T细胞的浸润，而效应T细胞对抗肿瘤反应至关重要[7]。PC的这种特性部分归因于结缔组织增生所造成的的免疫抑制微环境，PC细胞通过分泌多种细胞因子和趋化因子，促进周围基质细胞和免疫抑制细胞的活化，包括髓系来源的抑制细胞、调节性T细胞和肿瘤相关的巨噬细胞。活化的基质细胞产生大量的细胞外基质成分，在肿瘤细胞周围形成纤维基质层，一方面，堆积的细胞外基质导致瘤内血管闭塞，使抗肿瘤药物难以经血液到达肿瘤内，另一方面阻碍效应 T细胞和 NK 细胞向肿瘤内的浸润，从而使PC细胞逃避免疫监视。免疫抑制细胞分泌免疫抑制因子，表达免疫抑制配体(如PD-L1、B7-1／2)，促进周围基质细胞的活化及免疫抑制细胞向肿瘤部位聚集，抑制效应T细胞及NK细胞功能，导致免疫效应细胞失衡，形成了PC独特的免疫抑制肿瘤微环境 [8]。此外，PC本质上是一种低突变负荷或低新抗原表达的肿瘤，这一点可能是PC对免疫治疗不敏感的原因之一，因为较高的突变负荷与较高水平的新抗原生成相关，新抗原生成使肿瘤对免疫疗法易感，从而增强ICI的抗肿瘤反应[9]。越来越多的证据支持以免疫检查点抑制为主的联合系统治疗，以克服PC对单一药物PD-1/PD-L1/CTLA-4阻断的耐药性。特别是PD-1/PD-L1抑制剂，已经在一系列癌症中显示出广泛的单剂活性，为 ICI联合多种治疗方案提供了思路和理论基础。
2 ICI的单药治疗与联合治疗方案
2.1 单药治疗
早期的研究表明PD-L1在人PC组织中的表达与预后不良相关，并且有证据表明PD-1/PD-L1阻断在PC小鼠模型中具有抗肿瘤活性[10]。然而，晚期PC患者的的I期试验显示抗PD-1和抗PD-L1单药治疗的总应答率(ORR)为0%[11]，说明PC对单剂检查点阻断有相当高的抵抗力。同样，接受细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)抑制剂单一治疗的局部晚期或转移性PC患者未见客观反应[12]。在ipilimumab的II期临床试验中，有20例转移性PC患者和7例局部晚期PC患者接受了ipilimumab的治疗，但无疾病缓解（CR），这进一步提示单药ipilimumab不能有效治疗晚期PC [13]。PD-L1 与CTLA-4双检查点抑制剂联用方案（NCT02558894）也未能在转移性PC中起效[14]，这些临床研究揭示了PC对ICI的耐药是原发性或先天性的。因此，ICI与放化疗等多种方案的联用就成为必然趋势，以期弥补单药ICI短板，提升疗效。
2.2 联合化疗
化疗药物除了直接杀伤肿瘤细胞外，还可以通过各种机制激活抗肿瘤免疫[15]。许多细胞毒性药物已被证明能将免疫细胞（如巨噬细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞）招募到肿瘤微环境中，通过将死亡的肿瘤细胞转化为内源性疫苗，刺激自然杀伤细胞依赖的抗肿瘤免疫和T细胞反应，诱导树突状细胞吞噬细胞碎片和向T细胞递呈抗原，使肿瘤细胞对细胞毒性T淋巴细胞敏感，并选择性地清除髓源性抑制细胞和抑制调节性T细胞来破坏免疫抑制机制。这为化疗联合免疫治疗提供了理论基础。Weiss等[16]报道了吉西他滨与白蛋白结合型紫杉醇（AG）化疗方案联合派姆单抗治疗转移性PC临床试验，共纳入17名患者，入组患者的中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)分别为9.1和15个月，这表明化疗联合ICI组合方案的有效性值得期待。
2.3 联合肿瘤疫苗
肿瘤治疗性疫苗的基本原理是利用基因工程将肿瘤细胞、表达肿瘤抗原的基因、肿瘤相关蛋白或多肽等各种形式的肿瘤抗原导入患者体内，克服肿瘤引起的免疫抑制状态，增强免疫原性，诱导人体产生免疫应答。肿瘤治疗性疫苗主要包括肿瘤全瘤疫苗、端粒酶肽疫苗、 GVAX 疫苗和 Wilms 肿瘤1(WT1)疫苗。
GVAX疫苗在动物实验中发现,未经治疗的PC模型中PD-L1的表达水平较低，而接受GVAX治疗的患者PD-L1的表达水平上调[17]，另一种疫苗CRS-207动物实验也显示出了相似而效果 [18]。然而，Le DT等[19]人的研究中，30例晚期PC患者接受ipilimumab联合GVAX或ipilimumab单一治疗，总生存期(OS) 分别为5.7个月和3.6个月，并未显示出明显生存获益。在303例晚期PC患者的IIb期临床试验中，GVAX联合CRS-207的中位OS为3.8个月，而单独使用CRS-207的OS为5.4个月，标准化疗组的OS为4.6个月，同样未取得令人满意的结果[19]。这表明ICI与肿瘤疫苗联合方案还需要进一步探索。
2.4 联合溶瘤病毒
溶瘤病毒（OVS）是一种选择性感染肿瘤细胞并在肿瘤细胞内自我复制并具有肿瘤溶解作用的治疗药物，具有毒性小、特异性强、耐药性低等优点。它们可以诱导炎症级联反应并参与适应性免疫。研究表明OVS与免疫检查点抑制剂或过继细胞治疗相结合可能会提高治疗效果，一项II期研究[20]显示,在使用溶血素、Pembrolizumab和化疗联合治疗的11例PC患者中，在5例可评估患者中,2例病情稳定（SD），分别为126d和221d,1例部分缓解（PR）持续时间>6个月,这再次提示OVS治疗在PDAC中潜在的免疫调节作用。
2.5 联合放疗
放射治疗目前仅用于进展期PC的姑息治疗和疼痛控制。以往的研究证明放疗可激活免疫系统，还能重塑肿瘤基质微环境，对抗癌症的免疫逃避机制[21]。动物实验发现放疗能与PD-L1抑制剂在PC小鼠模型中产生协同治疗作用[22]。多项研究显示放疗联合ICI可增强抗肿瘤免疫[23]。一项放疗联合durvalumab及tremelimumab治疗不可切除PC的I期临床试验中，39例可评价患者中，PR1例，SD14例，疾病控制率为41.0%，客观有效率(ORR)为2.6%，这与先前报道的晚期PC双ICI 治疗后临床结果相似，无统计学意义[24]。虽然研究并未得出ICI加放疗在晚期PC中的益处，但这种潜在的治疗策略值得进一步的后续研究。
3 微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）和错配修复缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）
错配修复(MMR)系统由多个基因(MSH2、 MSH3、 MSH6、 PMS1、 mlh1和 pms2)组成，在 DNA 复制过程中参与错误修复。有缺陷的MMR系统会导致基因发生随机突变，称为微卫星不稳定性（MSI），体细胞突变的累积导致新抗原形成，促进炎症性细胞因子表达和T细胞活化，从而使肿瘤对免疫疗法易感。虽然免疫检查点抑制剂对大多数PC患者无效，但微卫星不稳定性(MSI)较高的患者可以取得更好的效果[25]。然而，PC是一种突变负荷非常低的肿瘤，MSI-H基因型仅占PC患者的比重极低。NCCN 指南推荐 PD-1和 PD-L1抑制剂用于 MSI-H 或 dMMR 无法切除的PC患者，免疫治疗作为二线标准 [26]。Le DT 等[27]人的研究pembrolizumab治疗dMMR或MSI-H转移性实体瘤的结果显示，8例转移性PC中2例CR，3例PR，1例SD，疾病控制率为75%。目前还需要大样本的研究和临床试验来评估MSI在指导PC患者免疫治疗方面的潜在作用。
4. 结语和展望
ICI应用于PC的治疗尚处于小样本临床研究阶段，各种研究中心入组患者标准及各种联合药物的配比情况存在差异，很难从中获取高循证级别的证据，现有证据表明单一的ICI治疗PC并不能达到预期临床效果，联合方案才能提高患者生存获益。PC的ICI治疗效果还需要多中心大样本的临床研究行进一步评估。全基因组分析结果表明，PC个体间存在非常明显的异质性；因此，精准个体化治疗方案将有助于提高免疫治疗的疗效；根据PC肿瘤微环境的特点，制定合理的联合治疗策略以及探索更具特异性的肿瘤生物标志物分子，开发新的靶向药物和肿瘤疫苗，也有望为晚期PC患者带来福音。精准化、个体化治疗将是未来PC治疗策略的主攻方向。
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