余浪 华玉平 冯重睿 符碧洲 刘初容
广东三九脑科医院 广东广州 510510
呼吸康复治疗可帮助改善患者的呼吸困难，提高运动耐力及生存质量，改善患者心理障碍及社会适应能力[1]。近年来胸肺物理治疗，越来越受到广大医护人员的重视，特别是在ICU、呼吸科等常发生呼吸道疾患、有大量痰液、呼吸功能下降的患者身上更为突出。目前在国内逐渐开展并重视胸肺物理治疗，给予的物理治疗方法很多，现就目前了解的胸肺物理治疗中体位摆放的研究进展综述如下：
1 体位摆放的定义
体位摆放指通过身体位置的摆放来优化氧的转运。它主要利用重心对心肺和心血管功能产生的效应来达到效果[2]。它适用于有大量黏液和稠厚分泌物，呼吸功能降低或咳嗽无力的患者。胸肺物理治疗的目的就是增加氧转运，改善通气—血流比，增加肺活量，减少呼吸做功，促进分泌物的排出。
2不同体位下的生理学效应
2.1直立位
在直立位时胸膜内压负值减小。因此肺尖部比肺底部的初始容积大，顺应性小。因为在直立位，肺底部的顺应性更好，在通气过程中有更大的容积改变。肺通气除了受重力作用产生的节段差异的影响外，还受局部顺应性和气道阻力的力学作用差异的影响。直立时，肺下部的血流灌注增加，这就使肺尖部VA/Q比值相对肺底部增加[3]。通气血流比值在肺中部是最合适的。
2.2仰卧位
仰卧位/斜卧位在医院里是非常常见的。这些体位是不符合生理的，而且会显著减小肺容积和气体流速，增加呼吸做功[4]。FRC的减小会导致相关气道的关闭，减少动脉氧合作用。仰卧位所造成的血流动力学改变也是值得关注的。因为重力的关系，中枢血量增加，可能会导致血管内淤血，顺应性降低，产生肺水肿。同量的每搏输出量的增加使心脏做功也增加。在6小时以内，会有代偿性的利尿作用，导致循环血量减少，不能耐受直立体位：即不能耐受直立位时血流动力学的改变。血容量降低，容量调节机制损伤，这些改变与其说是因为机体本身生理性功能下降不如说是由卧床休息引起的功能减退引起。
2.3侧卧位
侧卧位是临床上常用的体位，对于单侧肺疾患的成人，健侧卧位对患者更有益[5]。研究证明，对于继发于肺炎的严重低氧血症，侧卧位可以显著提高患者的气体交换而不引起血流动力学的不良改变。在成年人中，当健侧肺在下方时，通气增加，动脉氧压会继发增高。当患者的两侧肺都受累时，右侧肺在下方的体位对患者更有益。在这种情形下，动脉氧压随着右肺通气的增加而增加，这反映了右肺相对于左肺体积的增大。而且，在这样的体位下，心脏和邻近的肺组织受压较少。无创情况下提高气体的交换可以减少或避免辅助供氧，这些都是主要的治疗效果。
尽管很多研究已经证明了侧卧位的好处，要想得到最佳的效果，体位摆放还是要综合考虑各个方面包括疾病的分布等等。
2.4俯卧位
俯卧位对心肺疾患的益处长期以来都被认为具有相当的生理学的论证，即使是危重的急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征以及创伤所致成人呼吸窘迫综合征[6]。俯卧位对动脉氧合作用的益处可能反应在肺顺应性增加，而肺顺应性增加则继发于前胸壁、潮气量、膈移动、FRC的稳定以及气道闭合的减少。虽然有强大的证据来支持俯卧位但是在临床上可能有很多患者不能耐受此体位，如血液动力不稳定的患者，对俯卧位则是禁忌。对于这些患者，接近俯卧的中间体位可能比较有益并将潜在的危害最小化。
总结
体位摆放选择特定的体位，每个体位持续的时间和设定体位的变换频率是基于对造成心肺功能障碍和治疗反应的各因素的综合考虑。对心肺和心血管功能的生理和疾病结果的理解突出了某些在理论上非常理想的体位。然而，基于其他方面的考虑，这些体位必须进行调整或者对某些给出的患者来说可能是禁忌的。例如，如果大幅度的体位改变是禁忌的，那么多次进行小角度的旋转也可以对患者的气体交换和动脉氧合作用有显著好处。当俯卧位是禁忌或者不能实行时，四分之三俯卧位可能就是最好的体位。患者在每个体位停留的时间和设定体位的变换频率，在经过一段时间后，都是基于选择每个体位的指征和治疗结果。任何单一体位的长时间停留都会导致下方的肺叶功能下降并影响气体交换。
参考文献
[1] Eli A, Breki S, Ovayolu N, et al. The efficacy and applicability of a pulmonary rehabilitation programme for patients with COPD in a secondary-care community hospital[J]. Respirology, 2008, 13(5):703—707.
[2]Dean E 1985 Effect of body position on pulmonary function. Physical Therapy 65: 613-618
[3]GE 1968 Effects of changing body position upon improved ventilation perfusion relationships. Circulation37( Suppl2):214-217
[4]Craig DB, Wahba WM, Don HF 1971 Closing volumeand its relationship to gas exchange in seated and supine positions. Journal of Apl plied Physiology 31: 717-721
[5]Remolina C, Khan AV, Santiago TV, Edelman NH 1981 Positional in unilateral lung disease New England Journal of Medicine ypoxemla304:523-525
[6]Vollman KM 2004 Prone positioning in the patient who has acute respiratory distress syndrome: the art and science. Critical Care Nursing Clinics of North America 16: 319-336