王琰 张磊 路其勇 李丽宁 张立立
衡水市第五人民医院 河北衡水 053000
摘要：目的 观察对重型颅脑创伤患者的治疗中应用改良外伤大骨瓣减压术的效果。方法 从在我院确诊并治疗的重型颅脑外伤患者中选择200例纳入研究，医生对患者进行检查并对病情分析后，制定出两种治疗方案，将其实施的方式、费用及各自利弊等都告知患者和（或）家属，最后根据患者和（或）家属的意愿确定最终治疗方案。其中，有100例患者选择标准外伤大骨瓣减压术为对照组，剩余的100例患者选择改良外伤大骨瓣减压术为研究组，对比疗效。结果 研究组患者经治疗后的神经功能（Garcia）、运动功能（FMA）评分均明显优于对照组（p<0.05），并且治疗中研究组发生并发生的几率较低，而对照组在这一指标上明显高于研究组（p<0.05）。结论 重型颅脑创伤的治疗需要尽量减少手术副损伤及术后并发症，尽可能保留和恢复神经功能，改良外伤大骨瓣减压术正是对这一因素进行了充分考虑，在操作过程中可以减少并发症的诱发因素，并有利于患者的术后康复。
关键词：大骨瓣减压术；改良；重型颅脑损伤
重型颅脑创伤致死、致残率极高，对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。存在明确手术指征的患者去骨瓣减压术联合血肿清除是治疗这一病症的主要方式，可以快速充分的减压，减轻由脑组织水肿或急性颅内血肿导致的颅高压症状甚至脑疝；降低患者在脑水肿高峰期的危险程度，提高生存率。本着提高手术疗效的目的，近年来，很多医生对手术的方式在原来的基础上进行了改良，使其在充分发挥减压效果的同时可以减少并发症，促进患者预后。本文对改良外伤大骨瓣减压术的实施方式和效果进行了分析，如下。
1、资料和方法
1.1一般资料
患者在入院后在医生的要求和指导下均进行脑部CT检查，并依据格拉斯哥评分确定患者为重型颅脑创伤，且具有去骨瓣减压术的适应症。所有患者均在2019年1月至2020年1月入院诊治，排除入院时存在梗死病灶、合并严重循环系统疾病、合并呼吸系统疾病、合并内分泌系统疾病、骨折等复合伤。根据患者选择的治疗方案的不同对筛选出的200例符合研究条件的患者进行分组，对照组的100例中男53例，女47例，平均（36.19±3.05）岁，受伤时间0.5h-2.0h，平均（0.62±0.34）h，病因：坠落、暴力击打、车祸分别为38例、23例、39例。研究组的100例中男52例，女48例，平均（36.27±2.83）岁，受伤时间1.0h-2.0h，平均（0.64±0.31）h，病因：坠落、暴力击打、车祸分别为39例、21例、40例。二组患者均对研究事项了解，并经慎重考虑后自愿参与。将分成的两组中一般资料进行对比，差异不明显（p>0.05），可研究。
1.2方法
手术前医护人员要保证患者的呼吸道为畅通状态，并建立静脉通道给予止血、脱水降脑水肿、利尿和脑保护等治疗[1]。研究组实施改良外伤大骨瓣减压术，通过CT检查对患者颅脑的血肿位置进行确定，然后选择经额、颞顶部头皮处行问号形状切口，切口自颧弓上耳屏前的1cm位置，经耳廓上方一直向后延申，到顶骨的正中线位置，然后沿正中线向前只前额部发际下，部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间。观察？？？游离的骨瓣、带颞肌骨瓣，对颧突后额骨、蝶骨嵴进行咬除处理，同时咬除颞骨鳞部直至中颅窝底处，然后将血肿进行充分的清除，并悬吊硬脑膜妥善止血。以“T”形将硬脑切开，对颅脑实施减压处理，充分暴露前颅窝、中颅窝、以及顶、额、颞叶部位，对硬膜下的血肿和坏死脑组织、脑内血肿进行充分清除。妥善止血后，用脑压板将颞叶底面轻轻抬起，使用生理盐水冲洗并留置引流管。最后，对硬脑膜进行缝合并进行闭合切口处理[2]。对照组实施标准外伤大骨瓣减压术，切口形状为半弧形，从前一直到额部的发际下，从后一直到顶结界后方的3cm处，距离同侧中线约2cm，减压窗大小为12cm×15cm。对患者脑膜中动脉进行检查，确定其完整，然后缓慢的释放部分血性液，以放射状剪开脑硬膜，去除骨瓣，清除颅内血肿、坏死脑组织，敞开硬膜，对硬膜腔进行适当的扩大，减张缝合，作内、外减压处理，术后要在硬膜下留置引流管[3]。
1.3观察指标
关注治疗过程中患者发生并发症的情况，对治疗后患者的神经功能（Garcia评分：分值越低为神经功能越好）、运动功能（FMA评分：分值越高代表运动功能越好）进行评价。
1.4统计分析
本研究涉及的各项数据在分组整理后均采取SPSS19.0分析，（%）表示率，x2检验，（x±s）表示评分，t检验，p<0.05为差异显著的依据。
2、结果
2.1临床疗效：对治疗后二组患者的神经及运动功能进行评价后得出，研究组各指标明显优于对照组（p<0.05）。见表1。
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49.35±2.81 14.25±4.33
p <0.05 <0.05 <0.05
2.2并发症：对照组出现了颅内感染3例、咀嚼障碍5例、脑脊液漏5例，发生率为13.00%，研究组仅有1例出现咀嚼障碍，发生率为1.00%，明显低于对照组（p<0.05）。
3、讨论
大骨瓣减压术的标准手术方式可以对患者颅内的血肿以及坏死的脑组织进行彻底的清除，但是重型颅脑损伤易出现脑灌注压异常、急性脑膨出、脑疝等情况，需要合理的控制减压速度，而此种操作方法手术的时间长、对颅脑损伤较大，并且会造成大面积的颅骨缺损，往往需要进行二次修补，从长期疗效来看，这种方式不利于患者生存状态的改善，且难以对减压速度进行控制。改良外伤大骨瓣减压术作用的中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。保证了术后颅内压的稳定，减少了脑疝等风险。而且，可以充分缓解侧裂区血管的压力，减轻脑的回流障碍。骨窗下缘尽量平中颅底，暴露颞底，解除侧方脑组织对脑干的压迫。减轻蛛血对Willis动脉环的刺激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。且颅底充分减压比骨窗的大小更有意义。
总之，改良外伤大骨瓣减压术有利于充分外减压、及早降低颅内压、逆转损伤导致的脑干受压和脑缺血缺氧等继发性脑损害的病理过程。有利于患者神经、运动功能的恢复。其能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率。但是必须严格遵循手术指征，规范执行手术操作步骤，细致观察病情动态变化，及时有效做出处理，效果显著且安全性高，且方法相对简单，容易推广。
参考文献：
[1]韦浩. 改良去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果及安全性[J]. 临床合理用药杂志, 2019, 12(03):130-131.
[2]翟德军. 改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤的治疗效果[J]. 临床医药文献电子杂志, 2018, 5(87):32-33.
[3]刘彦蛟, 董春艳, 韩敬. 改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者的疗效及对患者血清S100β、NSE水平的影响[J]. 医学临床研究, 2019(7).