简红梅，吴英，郑登烨、谢君蓉 通讯作者：李玲
陆军军医大学第一附属医院肝胆外科，重庆，400038
通讯作者：陆军军医大学第一附属医院皮肤科，重庆，400038
[关键词]胆管支气管瘘;肺部炎症;腹腔积液伴感染;肝功异常;
肝门部胆管癌是胆道外科较为复杂的疾病，手术难度较大，术后容易出现并发症，如胆漏、感染、出血等。从长期临床观察，术后发生胆管支气管瘘的病例却较为罕见。通过查找近5年的文献，相关报道也较少。胆管支气管瘘是胆道系统与支气管树之间的异常连通,由Peacock于1850年首次报告[1]。我科2019年6月收治了1例肝门部胆管癌术后并发胆管支气管瘘的患者，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
男性患者，41岁，7年前在当地医院行肝门部胆管癌根治术,术后多次出现胆管炎、肝脓肿、呕血，予补液、抗炎、止血、对症治疗后好转术后第3年患者开始出现咳嗽，咳黄绿色胆汁样液体，畏寒、发热，最高体温达39℃，再次至该院，诊断考虑肝脓肿合并胆管支气管瘘均给予抗炎治疗病情有所好转，但仍反复出现上诉症状，并间断出现皮肤巩膜黄染。于2019年6月患者来陆军军医大学附属第一医院肝胆外科就诊。入院时：患者体温36.7℃、脉搏77次/分、呼吸20次/分，神志清楚，轮椅送入病房，皮肤巩膜轻度黄染，腹软，腹部可见陈旧性手术疤痕，长约25cm（J型），咳嗽、咳绿色胆汁样痰约200ml/日；体力状况采用ECOG，评分为3分；营养状况评估采用NRS2002，评分为3分；心理状态采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，评分为22分。我院上腹部增强CT、核磁共振胰胆管水成像（MRCP）均提示：1、肝右叶及右侧膈肌感染，胆管支气管瘘；2、肝硬化、脾大，少量腹水;3、肝内外胆管扩张、积气，肝外胆管结石.
经全科室术前讨论，积极完善术前准备后于2019年6月18日在全麻下行“剖腹探查、胆道探查取石、肝肠吻合、胆道引流、脾切除、脾肾静脉分流、胃底静脉离断、膈肌修补、切口疝修补、空肠造瘘，肠道粘连松解术”，术中留置脾窝处腹腔引流管、右膈下腹腔引流管、右后上支胆道引流管、肝肠吻合口处胆道引流管、空肠造瘘管、胃管。术后给予抗加强抗感染，保肝，护胃，营养支持等对症等支持治疗。术后第10天，患者出现发热，体温最高达39OC，经彩超发现右侧膈下积液伴感染，于2019年6月29日在超声引导下行膈下腹腔穿刺置管引流术,腹腔引流液细菌培养培养出金黄色葡萄球菌，MRSA，更换抗生素方案为替考拉宁、亚胺培南治疗，体温得到控制。于2019年7月25日患者再次出现反复发热，体温最高达38.9OC，复查腹部CT发现肝周积液，但较前复查CT减少，部分积液包裹。于2019年7月27日在CT引导下行肝周腹腔积液穿刺置管引流术。继续予加强抗感染、保肝、补充蛋白等对症支持治疗，患者腹腔积液逐步减少，未再发热，肝功能逐步改善。于术后4天拔除胃管，术后16天拔除膈下腹腔引流管，术后29天拔除脾窝处腹腔引流管，术后50天拔除肝周处腹腔穿刺引流管，术后53天拔除膈下腹腔穿刺引流管，于入院后78天带胆道引流管出院。
2护理
2.1围手术期心理状态的护理
该患者整个病程长达7年，并多次入院，术前担心药物、手术治疗效果不佳,精神压力大，对治疗缺乏信心，结合现代生物－心理－社会医学模式，护理工作不仅依靠常规基础护理，更和心理及社会因素关系密切。研究表明长期原发病的刺激以及等待手术时间过长均会给患者造成较大的心理负担，患者常表现为情绪紧张、焦虑、多汗、入睡困难，导致免疫力降低，甚至出现急性心理应激障碍，严重影响疗效。本研究在病患进行手术前即开展心理干预，全面评估患者及其家属心理精神状态，采取个性化护理措施，鼓励、安慰、关怀病患，使其能积极主动释放压力，确保了手术的顺利进行和取得较好的疗效。病患术前状况、术中情况和术后监护对手术治疗及愈后恢复有重要影响，围手术期全面正确地评估患者心理精神状况，依据病患的评估结果，实施精准化护理措施，进行有针对性的心理护理，更利于患者术后生理、心理和社会适应能力的全面康复。结合本次心理护理体会，我们应进一步创新临床护理模式，积极提升护理服务水平，认真探索临床常规护理与个性化护理协同机制,扎实提高护理工作质量。目前,我中心落实管床护士8小时在岗，24小时负责制度。在心理护理方面，要求管床护士每天深入了解所负责病人的心理状况变化。及时进行有针对性的心理疏导，把健康宣教和心理护理一并列为常规护理的重要内容。
2.2营养状态的护理
长期患病，患者营养状况差，在饮食上的护理，ECOG评分、营养状态的评估尤其重要.有研究表明，术后发生营养不良表现是导致其并发症发生和死亡的重要因素。可用的营养筛查工具有NRS2002、SGA等。研究中，该患者病程长，营养状况较差，NRS2002评分为3分。入院后遵医嘱予以加强营养治疗，按照“加速康复外科（ERAS）”理念，及时告知患者及家属有关术前肠道准备、禁食时间、术前用药相关措施，使患者了解手术方法和过程，术后早期下床活动、进食及其他注意事项。术前再次评分为4分，手术过程顺利。虽然患者术后住院时间较长，但没有发生营养相关并发症。当前,肝胆疾病围术期营养支持护理越来越受到的人们重视。在实际临床工作中，医护人员应加强监测患者围术期各项营养指标，给予患者个体化营养支持护理，提供延续性护理服务，拓宽营养咨询渠道，以利于患者营养状态的改善。
2.3 肺部炎症的护理
胆管支气管瘘典型症状是咳嗽、咳胆汁样痰。胆汁长期刺激支气管黏膜，产生较多的痰液，如不能顺畅将痰液及胆汁从气道中排除，对气道会造成严重伤害，肺部炎症无法得到有效控制。辅助患者较好地咳嗽、咳痰，是围手术期护理患者的关键环节。患者由于有4年的反复发作的无明显诱因出现咳嗽、咳绿色胆汁样液体病史，对咳嗽、咳痰习以为常，认为没什么危险，护理人员加强咳嗽咳痰的安全教育，让患者了解其存在的安全隐患，并指导患者掌握有效的咳嗽咳痰方法。该方法如下 :①患者采用坐位 ,先进行深而慢的呼吸5～6次至膈肌完全下降,屏气3～5s，继而缩唇( 噘嘴),缓慢通过口腔将肺内气体呼出( 胸廓下部和腹部应该下陷）；②在深吸一口气后屏气3～5s , 身体前倾,从胸腔进行2～3次短促有力地咳嗽 ,咳嗽同时收缩腹肌,帮助痰液咳出[2]。同时告知患者每次咳痰后通知护士，让护士记录每次的痰液量，以便病情观察。因胆管支气管瘘造成的咳嗽咳痰，易使患者出现不同程度的肺部感染，肺功能较差，我们应鼓励患者尽可能下床活动，既有利于呼吸和排痰，又有效防止压疮、口腔感染、泌尿系感染和坠积性肺炎的发生[3]。
2.4 腹腔积液伴感染的护理
2.4.1密切观察，记录准确 严格观察引流液的颜色、性状及量，每班及时观察记录，注意发现有无脓性引流液及胆漏的发生，及时做引流液细菌培养，为使用抗生素治疗提供治疗依据。每日7:00至次晨7:00行24小时引流量总统计。
2.4.2妥善固定引流管，保持引流通畅 护士随时检查患者的引流管是否固定妥善，防止引流管非计划性拔管，扭曲，保持引流管通畅，经常轻轻捏挤引流管，防止引流液里坏死组织及絮状物堵塞管道。
患者可自行活动后，让患者及家属掌握引流管的固定方法，翻身、上下床前先检查引流管是否固定在衣服上，避免固定在裤子上主要是防止患者在活动过程中需要上厕所，而上厕所时忘记引流管，脱裤子导致引流管的脱落。
2.4.3取合适的卧位 患者病情稳定后，患者取半卧位，上半身与床面成30-40度角，足以软枕垫档，防止下滑[4]，使腹腔内液体及炎性物质局限于盆腔，以便于腹腔引流管将腹腔积液引流出并可以缓解疼痛。
2.4.4控制感染 严格无菌操作，引流袋固定低于引流管口，每周更换抗返流型引流袋1次。每天严格开窗通风2-3次/日，医护人员注意操作前中后戴口罩并洗手，严防交叉感染。正确留取各种培养标本，及时向医生汇报检查结果。根据细菌培养及药敏试验结果，参考药剂科医师的会诊意见选用替考拉宁0.4G静滴q24h、亚胺培南1G静滴q8h抗感染治疗，严格按医嘱要求使用执行抗生素。密切观察并记录患者体温变化，测体温6/日，及时报告医生，体温37.5-38.2 ℃给予温水擦浴等物理降温，当体温大于等于38.2℃时遵医嘱给予药物降温。退热出汗时及时更换床9单位衣物，并保持清洁干燥；密切关注患者尿量变化，测量中心静脉压，根据患者情况综合分析患者的循环血容量的问题。定时复查电解质，及时查看化检验结果（血常规、肝肾功、凝血功能等），异常时及时报告医生处理，注意匀速输入液体，防止突然大量快速静滴入液体，避免肺水肿的发生。
2.5 肝功能异常的护理
肝门部胆管癌本身均有不同程度的肝功能异常，加上手术创伤、麻醉、术中出血等因素，导致患者术后肝功能异常合并低蛋白血症，出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转移氨酶、胆红素增高。我们给予的护理措施有：（1）遵医嘱给予保肝药物。患者术后抽血化验，检验结果最高达到谷丙转氨酶353.90U/L、谷草转氨酶656.00U/L、谷氨酰转移氨酶104.7U/L、总胆红素95.83umol/L、血小板数目67X109/L、血红蛋白81g/L、白蛋白25.80g/L,为预防肝功能损伤加重，给予每日静滴异肝草酸镁积极保肝治疗，同时给予补充维生素、白蛋白 、血浆支持治疗，还予利尿治疗。( 2) 术后持续吸氧 10d , 流量为 3 ～ 4L/min , 以提高血氧浓度 ,增加肝细胞的供氧量 ,以利于肝细胞的再生和修复[5]。（3）密切观察神志、精神变化，注意有无肝性脑病的发生，保持大便的通畅。
3 小结
胆管支气管瘘是胆道疾病较少见的病，胆管支气管瘘的治疗主要是处理原发病，同时积极处理相关并发症，有效的抗感染治疗，及时纠正肝功能异常等。经手术、积极处理相关问题和护理，患者恢复好，带胆道引流管出院。
参考文献：
[1]Peacock TB.Case in which hydatids were expectorated and one of suppuration of a hydatid cyst of the liver communicating with the lungs.Edinburgh Med J,1850,74:33-46
[2]杨承凤.患者咳嗽咳痰技巧的指导与训练[J].实用临床医药杂志,2009,5(24):101-102.
[3]李璐璐,冯淑芹. 1例先天性胆管扩张症并胆囊支气管瘘护理[J]. 护理实践与研究,2013,10(09):156-157.
[4]政艳玲.胆管支气管瘘的护理体会.[J]现代医药卫生，2010,26（02）:285-286
[5]郑芹,卢彩霞,叶志霞. 肝门部胆管癌根治性切除术后严重并发症的护理[J]. 护士进修杂志,2010,25(06):526-528.
[6]薛彩云，个体化心理干预对肝移植患者围手术期心理状态的影响，实用临床护理学杂志，2016-10：1（7）
[7]何小凤； 豆秋江，等，老年病人肝移植术后精神异常的原因分析及护理，全科护理，2013：36）（黄哲梅，洪婉媚，等，护患关系信任度及其影响因素，中华现代护理杂志，2012-04：18（11）
[8]乔坤，王正．快速康复外科在肺叶切除术患者中的应用。［Ｊ］．肠外与肠内营养，２０１０，１７（６）：３７９－３８１
[9]吴茜，陈静娟，沈蓉蓉，等．多学科合作快速康复外科模式中护理的作用［Ｊ］．中国护理管理，２０１４，１４（２）：２１５－２１８
[10]吴琼，沙永生．快速康复理念在外科护理中的应用现状及进展［Ｊ］．护士进修杂志，２０１8-10，33（２0）：1850－1853
[11]马永平 . 100 例胃肠道肿瘤患者营养风险和营养不足及营养支持情况调查 [J]. 中国医刊，2018，53（5）：568-570
[12]黄晶．肝胆胰恶性肿瘤患者围术期营养护理支持调查［Ｊ］．中国卫生标准管理，２０１8，20：153－155
[13]张扬,高天明,王文晶,冯旰珠,浦福兴. 肝癌治疗后胆管支气管瘘1例并文献复习[J]. 中国肝脏病杂志(电子版),2019,11(04):85-89.
[14]魏娟,赵慧玲,冶荣. 探讨重症医学科护理安全不良事件发生的原因及其对策[J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(81):247+249.
[15]赵芳. 精细化管理在妇科护理安全管理中的应用及效果观察[J]. 实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(25):190+194.
[16]刘美兰. 护理安全管理在妇科围手术期中的应用及效果观察[J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(72):364-365.
[17]邱颖. 心内科护理管理中不安全因素分析及对策[J]. 实用临床护理学电子杂志,2019,4(35):177.
[18]杨宏艳. 肿瘤病人护理质量与安全管理[J]. 临床医药文献电子杂志,2019,6(69):123.
[19]王仁芳,沈鸣雁,卢芳燕. 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术后并发胆管支气管瘘的护理[J]. 护理与康复,2018,17(11):100-102.
[20]刘爱红,赵顺英,王薇. 先天性胆管-支气管瘘一例并文献复习[J]. 中国药物与临床,2018,18(11):2015-2017.
[21]马风荣. 以肺脓肿为首发的胆管支气管瘘一例[J]. 放射学实践,2018,33(05):543-544.
[22]熊燏. 1例先天性支气管胆管瘘患儿围手术期护理[J]. 中日友好医院学报,2016,30(06):383.
[23]张志刚,刘新民. 胆管支气管瘘的治疗:6例报告并文献回顾[J]. 中国微创外科杂志,2016,16(01):42-46.
[24]王继涛,孙百军,张绍庚,张克明,王兆海,朱震宇. 肝癌射频消融术后胆管支气管瘘1例临床分析及文献复习[J]. 肝胆外科杂志,2014,22(04):297-299+301.
[25]王继涛,朱震宇,张绍庚,孙佳轶,孙百军. 近25年我国胆管支气管瘘文献分析:附213例报告[J]. 中国普通外科杂志,2014,23(02):147-152.
[26]吴桂堂,李美荣,郑进洪,张锐江,李均贤. 以咳嗽、咳痰为首发症状的胆管支气管瘘1例[J]. 罕少疾病杂志,2013,20(06):53-54.
[27]李娟,余祖江,阚全程. 多因素致胆管支气管瘘一例[J]. 郑州大学学报(医学版),2013,48(05):715-716.
[28]李璐璐,冯淑芹. 1例先天性胆管扩张症并胆囊支气管瘘护理[J]. 护理实践与研究,2013,10(09):156-157.
[29]郑艳玲. 胆管支气管瘘的护理体会[J]. 现代医药卫生,2010,26(02):285-286.
[30]刘世君,姚林果,孙勇军. 胆管支气管瘘治疗进展[J]. 中国医药指南,2009,7(10):164-165.