赵洪艳
徐州仁慈医院关节科 221000
摘要 目的 探讨医护一体化在13例胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎的护理应用。方法 选取我科2018年9年至2019年7年收治13例膝关节骨性关节炎患者，实施医护一体化系统、规范的护理指导。内容：进行术前准备及心理护理，术后一般护理、专科护理，康复训练指导，出院后微信群视频康复示教，总结护理经验。结果：13例胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎患者患者康复效果好，出院满意度大于95%。结论：采用医护一体化护理模式可有效缓解患者术后疼痛，提高术后康复训练的掌握率和诊护依从性。
关键词：医护一体化护理模式 骨性关节炎 截骨术 护理满意度
膝关节骨性关节炎是一种常见的关节疾病，主要临床表现是膝关节肿痛，行走困难及活动受到限制等，对患者的生活和工作造成严重的影响[1]。当下对于重度的膝关节骨性关节炎出现持续疼痛、活动障碍患者多采用人工关节置换术，对于轻、重度患者采取口服用药、局部用药等对症处理。随着医疗技术、设备的不断发展和内植物的成功应用，胫骨高位截骨术（HTO）被越来越广泛的应用到临床中。
HTO的初衷是通过胫骨近端截骨，把力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室，转移到相对正常的外侧间室，从而达到缓解关节炎症症状并延长膝关节的寿命的目的。HTO通过纠正胫骨内翻畸形，把下肢力线适当转移到正常的外侧间室，从而明显地减低内侧间室的压强，将其恢复到软骨能够承受的正常范围内，可以有效地阻止软骨的磨损，缓解疼痛症状，甚至使已磨损的软骨和受伤的半月板有条件得以自我修复。临床实践证明，HTO可以有效地缓解疼痛，维持膝关节功能，甚至恢复某些患者中体力劳动的能力，延长患者膝关节的自然寿命[2]。而膝关节骨性关节炎常见于老年患者，常以膝关节疼痛，活动受限入院，此类人群疾病知晓率低，诊护依从性差，对新技术了解甚少，顾虑、焦虑，患者的现状会对术后疼痛缓解和功能锻炼造成负面影响，如果仅以常规护理不能满足患者的康复期望。因此，对该类患者围手术期的护理提出更高的要求。医护一体化模式是一种人性化的护理方法，由最初的从属关系转型为并列互补模式，面对临床问题共同应对，分担处理，共享信息[3]。因此，科室对收治的胫骨高位截骨术患者采取医护一体化护理模式，观察患者术后的康复效果和出院时满意度。
1 资料与方法
选取采用胫骨高位截骨术患者13例，其中男性8例，女性5例，年龄在45岁--65岁。纳入患者无精神类疾病，无交流障碍，无重度心血管疾病，无癫痫病史。
2医护一体化护理模式
2.1术前预防和护理
（1）入院后责任护士收集完善患者基本信息，详细询问患者病史并做好护理记录，亲切与患者和家属交流，讲解住院环境，注意事项。（2）讲解膝关节骨性关节炎的知识，疼痛原因，手术目的，术后效果和成功案例分享，给患者展示成功患者术后行走和生活视频，达到共情教育。（3）讲解术前配合事项，帮助患者采取合适体位，抬高患肢，教会患者踝泵运动和股四头肌静力收缩，以促进血液循环，减轻疼痛。教会患者床上使用便器。（4）责任护士与患者交流，了解患者的兴趣爱好，为患者提供喜爱的书籍和杂志，及音乐、电视剧等。（5）调节患者饮食方式：根据老年人肠胃功能减退及基础病史的因素，给予清淡易消化饮食，避免烟酒及辛辣刺激性食物。（6）保持病史温度适宜，空气清新，减少陪人和探视，允许患者带个人喜爱的私人用品，病室定时播放轻音乐，病室电视开发时间为8:00-12:00,14:00-21：30，以免个人喜好打扰同室的患者休息。（7）向患者及家属讲解术后疼痛相关知识普及，详细宣教骨性关节炎出现疼痛的病理改变原因，术后恢复期伤口疼痛的原因，恢复时间等。术后出现疼痛的处理方式，对疼痛分级的熟悉，从心理上对疼痛做好充分准备[4]。
2.2术日护理
2.2.1送手术（1）核对姓名、病历、腕带、物品、检查手术部位标识；（2）测量患者生命体征，更衣，取下首饰、活动义齿、根据医嘱留置导尿；（3）确认患者禁食禁饮，女性有无月经来潮；（4）检查各种检查结果、手术同意书。肌肉注射术前针；（5）检查术中用药：氨甲环酸，氨甲环酸是关节置换中较多使用的抗纤溶止血药物，研究显示使用氨甲环酸并不影响DVT的发生，但我们应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡[5]。2.2.2接手术：（1）了解术中情况、手术方式，麻醉方式，观察患者意识，测量生命体征、尿量，给予吸氧、心电监护；(2)指导患者深呼吸、有效咳嗽。观察伤口有无渗血、妥善固定各种引流，保持引流管通畅，定时离心方向挤压引流管；(3)观察患肢血循环情况：皮肤颜色和温度，有无肿胀，肿胀程度，毛细血管反应、足背动脉搏动情况；（4）观察患者疼痛部位、程度、性质，与活动和体位有无关系，及时与医生沟通。
2.3术后护理
2.3.1常规护理:(1)观察患者的意识，生命体征，尿量等；（2）观察伤口敷料有无渗血渗液，引流管是否通畅，离心方向挤压引流管，观察引流量、颜色和性质，有无活动性出血；（3）术后6小时后给与高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。2.3.2专科护理：（1）患肢抬高于伸直位，软枕垫于小腿和足跟下，下肢抬高30度，患肢保持外展中立位；（2）预防深静脉血栓：应用Caprini血栓风险因素评估是基于临床经验和询证医学证据设计的一个有效且简单可行[5]。预防骨科大手术DVT形成的措施，对接受骨科大手术的患者需要常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防[5]。观察患肢肿胀度，测量膝下5cm和最肿胀处周径，与健侧对比并记录，动态变化向医生汇报。观察肢端皮肤颜色、温度，有无异常感觉，有无胸痛、咳嗽，续发性呼吸困难，警惕肺栓塞的发生。（3）疼痛护理：术后疼痛护理措施包括①患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸），分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等[7]；冰敷、抬高患肢、减轻炎症反应[6]。②传统NSAIDs类药物或选择性COX-2抑制剂药物镇痛，包括口服给药（双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬钠等）、静脉或肌内注射（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。③根据情况选择PCA镇痛；④催眠抗焦虑药物，⑤疼痛重时联合阿片类药物镇痛，包括曲马多等；⑥其他围手术期处理：加强肌力锻炼，早期下地活动，减轻患者心理负担[6]。(4)预防感染：术后医护一体化查房，共同对伤口进行换药处理，注意操作规范，无菌理念，换药前在医护共同协作下帮助患者调节到舒适的体位，进行友善沟通，缓解紧张感后进行换药消毒[6]。(5)术后失眠的护理：①心理行为干预原则：失眠患者加强知情沟通，改善环境和服务，增加患者的安全感，提升患者的愉悦感[6]；②慢性失眠或焦虑障碍型失眠以抗焦虑治疗为主，催眠药物为辅。推荐使用帕罗西汀等[6]。
2.4功能锻炼：(1)术后医护共同对患者及家属宣讲合理的早期运动对术后功能恢复的重要性，避免因疼痛卧床增加深静脉血栓、坠积性肺炎、等风险[6]。术后第一天即开始肌肉等长收缩训练，拔除引流管后即可进行屈伸膝关节的活动练习。对于单膝患者，术后6周内扶双拐下地行走，负重20kg。6周后患肢负重逐渐增加到完全负重。对于双膝患者，6周内双下肢免负重。6周后开始部分负重。如果手术前膝关节屈曲受限，术后给予下肢持续被动活动（CPM）功能锻炼[8]。
2.5出院指导及随访
（1）患者出院前由行风办发放调查问券：出院患者满意度＞95%。
（2）评价患者是否掌握术后功能锻炼，根据评价结果给予康复指导。向患者讲解出院后继续按照计划锻炼，掌握自我照顾技巧和方法。（3）饮食上继续以高热量、高蛋白、高钙、粗纤维等营养丰富的食物，如：鱼、虾、瘦肉、青菜、水果等，已促进骨愈合，增强患者抵抗力。（4）术后6周、3个月、6个月进行复查，复查时进行临床和影像学评估。膝关节疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分[8]。（5）科室对2017年10月--2018年11月出院的8名患者跟踪随访，患者均能生活自理，2名年龄低于50岁患者重返工作岗位，患者生活质量提高，无膝关节疼痛。
总结
本护理结合医护一体化护理模式有以下优点：（1）医护一体化护理模式是与时俱进、人性化、规范化的护理方式，可为患者提供更加合理、高效的优质服务[9]。（2）骨性关节炎患者多为中老年患者，对疾病知识缺乏，对手术恐惧、长期的膝关节疼痛更加重患者的焦虑，而通过医护一体化的诊疗与宣教，解除了患者的紧张与恐惧，增强了手术治疗的信心和勇气。医护一体化护理模式可以帮助患者有效的预防疼痛，促进早期下床锻炼，减少并发症的发生，加速康复以减少患者住院费用。（3）医护一体化护理通过人性化开导，及时关注患者情绪的变化，进行有效的疏导，医--护--患共同应对，有利于提升患者及家属的被关怀呵护感[10]。
综上所述：高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎采用医护一体化的护理模式可以提高诊护的依从性，减轻患者疼痛感，尽早术后康复锻炼，提高患者对疾病相关知识的知晓率和患者对护理工作的满意度，值得临床借鉴和参考。
[1]沈彬，裴福兴.膝关节骨关节炎治疗进展[J].中国医学前沿杂志，2009,1（2）:36-44.
[2]黄野.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎的现状[J].中华关节外科杂志 2016，10（5）:470-473
[3]黄勇丽，应瑛.医护一体化在骨科护理中的应用研究[J].中华全科医学，2017，15（5）:887-889,904
[4]顾娟，曾丽，罗莉，等.医护一体化模式对住院患者治疗依从性的影响研究[J].实用临床医药杂志，2015,19（14）:46-48,52.
[5]中华医学会骨科分会，田伟，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016,36（2）:65-71
[6]沈彬 翁习生等，中国髋、习关节置换术加速康复--围手术期疼痛与睡眠管理[J].中国骨与关节杂志，2016,9（2）:91-97
[7]吴春花，陈鑫.医护一体化模式在腓骨截骨术患者护理中的应用价值研究[J].中国医学创新，2019,16（11）:89-92
[8]王现海，刘佳超.关节镜佳胫骨高位截骨钢板内固定治疗内翻性膝关节骨关节炎[J].中华关节外科杂志，2016,10（5）:557-561
[9]蒋艳，曹华，彭小华，等.医护一体化模式在优质护理服务中的应用研究[J].护士进修杂志，2.12,27（5）:405-407
[10]王引侠，冯小菊，张亚军，等.医护一体化分层级责任制整体护理模式临床应用研究[J].护理研究，2012,26（23）:2181-2182