许发珍
四川省凉山州冕宁县中医医院 615600
前置胎盘（placenta previa）是指妊娠28周后，胎盘下缘毗邻于或覆盖于宫颈内口的情况，前置胎盘是妊娠期的严重并发症之一，同时也是妊娠晚期阴道出血的常见原因，若病情危重可直接危及母儿生命安全，早期诊断并进行干预是改善妊娠结局的关键，本文主要叙述了前置胎盘的超声诊断价值与注意事项。
1 前置胎盘的定义、分类及病因
正常的胎盘附着于子宫体的前壁、侧壁或后壁，若附着在子宫下段，胎盘的下缘接近或者已经覆盖在宫颈内口的位置，胎盘位置低于胎儿先露部位即称为前置胎盘。前置胎盘为妊娠期的严重并发症，处理不当可对母儿生命造成威胁，相关报道称，85％~95％的前置胎盘患者为经产妇，其中多产妇发生率最高。
当前前置胎盘的病因尚未明确，可能与胎盘异常（如副胎盘）、胎盘面积过大（多胎妊娠胎盘面积较单台妊娠大）、子宫内膜病变（多次刮宫时、多产）以及受精卵滋养层发育迟缓等因素有关。
根据胎盘下缘同宫颈口之间的关系，可分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘与边缘性前置胎盘。完全性前置初次出血时间较早，多在孕28周左右，且反复出血，出血量大。边缘性出血初次出血的发生时间相对较晚，一般发生在孕37~40周左右，有时发生在临产后，出血量较少。部分性前置的出血时间、出血量则位于前述二者之间。其中部分性与边缘性前置胎盘患者发生产后出血的几率较完全性前置胎盘小，且破膜后，若胎先露可以迅速下降，则能对胎盘形成压迫，达到止血效果。
2前置胎盘超声检查的时间
整个妊娠期至少应当进行三次超声检查，首次检查一般在11-13+6周时，此时可测得较为准确的胎儿胎龄，同时还可排除一些较大的胎儿畸形情况。第二次检查时间为18-24周，第二次检查时间是最为重要的检查时期，此时胎儿的羊水最多，活动度大，可观察到胎盘、脐带情况，同时还能排除更多畸形。第三次检查为32~36周，此阶段可以进一步观察到胎盘情况，确定胎盘有无前置。在三个检查时期中，孕中期是检查胎盘前置的最佳时机，此时羊水充足，胎儿体积较小，能够明确胎盘的位置。若超声检查发现胎盘位置较低，或是覆盖于宫颈内口时，应当根据其前置程度，定期随访、复发，观察胎盘位置的变化，不可过早地定性为胎盘前置，因为部分孕中期胎盘位置较低的孕妇，随着妊娠时间延长、子宫增长、其下段伸展后，胎盘可能上移。
3腹部超声检查胎盘前置方法
指导孕妇检查前适当充盈膀胱，取仰卧位，选择超声仪的凸阵探头，设置好频率后，自耻骨联合处至剑突下进行扫横切面、纵切面、斜切面、冠状切面的扫查，重点关注胎盘位置、厚度、胎盘后方和子宫肌层之间的关系、胎盘后方血窦，胎盘实质、胎盘和肌层的交界地带、以及膀胱子宫浆膜交界面的血流情况。
4腹部超声检查胎盘的注意事项与操作技巧
注意事项：早期（孕3个月）进行腹部超声检查之前，孕妇需要提前憋尿，在膀胱内聚集一定量的小便，以充盈膀胱，无尿者可在检查前增加饮水量，但膀胱也不可过度充盈，以免导致子宫下段出现扭曲、变形等，导致宫颈位置向后移动，或是因膀胱压迫子宫下段，导致宫颈口上移，出现类似胎盘前置的假象，要鉴别该假象，可以分别在膀胱充盈时、排空膀胱后各进行一次检查。检查前尽量不要使用牛奶、红薯、大豆等容易产生气体的食物，以免影响超声波穿透，造成超声显像不清。不要空腹进行超声检查，尤其是孕中晚期时，若空腹检查可能导致胎儿不配合检查，影响检查数据的准确性，而母亲吃饱东西，胎儿的精力充沛，可能在母亲体内不断变换体位，有利于全方位观察胎儿情况。检查过程中应当保持全身放松的状态，不要紧张，配合医生操作，以免影响检查效果。
操作技巧：进行超声检查前，需取得孕妇同意与签字，遵守超声检查规范进行检查，孕期超声检查需要明确胎儿大小、数目、胎儿和胎盘位置、胎盘成熟情况，在前置胎盘的诊断过程中，清晰显示胎盘最低缘部分同宫颈口之间的关系是最为重要的条件，可以首先进行纵切面扫描，确定宫颈管位置，然后沿着宫颈管向上扫描达到顶点处，就是宫颈内口，若前置胎盘附着在子宫后壁上，胎儿活动至臀位时，进行横扫就能较为容易得识别，若胎儿为头位，胎盘回声会受到胎儿头部影响而被掩盖，这种情况，可对胎儿头上进行加压，由于胎盘附着，若胎头同子宫后壁的间隙没有明显缩小，就可明确诊断为前置胎盘，此外，还可以向上方轻推胎儿头部，使得羊水下流，此时胎儿、膀胱、胎盘间可出现一个羊水暗三角区，但如果孕妇合并活动性出血，则不宜采取上述操作，可利用胎儿位移时和胎动时进行观察，如果子宫前壁无胎盘回声，胎先露同骶骨之间的距离超过1.6cm，胎盘后壁前置发生可能性大，若不足1.6cm，则发生几率较小，由于临产时子宫颈扩张程度可能改变胎盘前置的程度，因此条件允许的话，可以在孕妇临产之时补充检查1次，如果胎先露与子宫前壁紧贴，或是与充盈的膀胱紧贴，基本上可以排除胎盘前置。
5前置胎盘的超声表现
在超声下，前置胎盘通常分为四个类型：完全性前置胎盘，进行纵切面扫查时，可见胎盘完全附着在子宫颈内口处，胎头强回声光环与宫颈内容之间被胎盘回声全部填满，进行横切面扫查时，可见子宫下段前壁及后壁均有胎盘附着。部分性前置胎盘，表现为宫颈内口被胎盘组织的回声所覆盖，胎头强回声光环同绒毛膜版之间存在羊水无回声区。低置胎盘，超声可见胎盘下缘与宫颈内口之间的距离低于2cm。边缘性前置胎盘，可见胎盘下缘紧紧靠着宫颈内口边缘，并未对宫颈内口进行覆盖。
6腹部超声诊断前置胎盘的价值
当前，临床多选用经阴道超声与经腹超声作为前置胎盘的检查手段，两种检查方式各有其优势，国内外研究表明，经应道超声对孕妇宫颈管、宫颈内外口、胎盘位置可进行清晰显示，可以较为准确地判断前置胎盘类型和部位，但在实际操作过程中，对于合并阴道出血的孕妇可增加感染几率，相较于经阴道超声，经腹超声可在很大程度上规避因操作失误引起的阴道出血，不会导致感染，加上阴道超声检查时间长，专业要求更高，而经腹超声的检查操作更加简单和安全，其可通过测量胎盘与宫颈间距的截断值来帮助临床医生判断是否需要进一步对产妇进行胎盘监测。
结语
综上所述，经腹超声用于前置胎盘的诊断价值较高，安全可靠、操作简便，可在孕中期判断是否存在前置胎盘，对于临床制定合理解决方案具有重大意义。