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腔镜甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及保护机制的研究

发表时间：2020/9/22 来源：《中国医学人文》2020年7月7期作者：张斌杨继武通讯作者

[导读] 腔镜甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及保护机制的研究

张斌杨继武通讯作者
（云南大理大学第一附属医院；云南大理 671000）
摘要：患者对美好生活的向往就是外科医师的奋斗目标，而腔镜下甲状腺手术方式在很大程度上可以满足人们的要求，同时能解决患者病情需要。生活、工作中喉返神经发挥着重要的作用，一旦受损，将造成部分功能缺失，甚至可导致不可逆性呼吸困难，危及生命。该论文将对RLN在腔镜下甲状腺手术中的损伤因素、保护措施及意义进行综述。
引言
随着诊疗技术的发展，与当下人们对健康的重视，不断增强的体检意识，越来越多甲状腺疾病被诊断出来，包括良性病变与恶性病变，其中绝大多数需要外科手术来干预。作为内分泌代谢系统疾病，其发病率女性多于男性，作为女性人群，对于术后美观及生活质量的要求越来越迫切，根据相关文献报道，现总结出5种手术路径：颈前小切口腔镜辅助入路、锁骨下入路、腋窝入路、腋窝乳晕入路、完全乳晕入路。尽管各种路径的手术Trocar位置、皮下游离的距离及面积不一样，出现的并发症也不尽相同，但其手术安全性皆旨在保护如RLN等重要神经及结构。本篇文章主要从经乳房径路来阐述致RLN的损伤因素及其术前术中的保护措施。
一喉返神经的解剖位置
　　　RLN起源于迷走神经干，右侧迷走神经干分支自右锁骨下动脉前方向下、向后绕行此动脉再上行，返回颈部，形成右侧RLN；左侧迷走神经干分支自主动脉弓前方向下绕行，再延主动脉弓后方上行，返回颈部，形成左侧RLN，双侧喉返神经均走行于气管食管沟，如同树枝状分支逐渐向远端延伸，其最远端可延伸至喉部，直径达0.1-0.3cm左右，直视下见其为银灰色或者白色。通常RLN在肉眼下呈现的是蛇形样弯曲的状态，因为其缺乏张力的原因所致，其表面细小的血管网营养着RLN。由于RLN的解剖特性，左侧RLN在甲状腺手术中被损伤的可能性小于同时手术时右侧RLN的损伤，其原因就在于迷走神经进入胸腔后的分支形成了RLN，左侧的RLN直接进入胸腔，其位置相对于来说比较固定且位置较深，接近中线，多数位于甲状腺下动脉的后方，而右侧RLN的位置相对较浅，且位置偏向外侧，多数位于甲状腺下动脉的前方。RLN与甲状腺下动脉在解剖上有五种关系：①RLN通过甲状腺下动脉总干的深面，此为最常见类型；②RLN通过甲状腺下动脉分叉的深面；③RLN通过甲状腺下动脉分叉的表面；④RLN通过甲状腺下动脉总干的浅面；⑤RLN通过甲状腺下动脉分叉部位。而在五种位置关系中，RLN通过甲状腺下动脉分叉部位的RLN在手术过程中最容易受到损伤。
二喉返神经（RLN）损伤的原因分析
　　　经Logistic回归分析可知其原因有三：其一为不显露RLN，其二为手术方式，第三为手术部位均可引起RLN 的损伤。同时，造成RLN损伤的高危因素还与甲状腺手术次数、手术切除部位、喉返神经变异等密切相关。
　　　RLN损伤是甲状腺手术常见且较为严重的并发症，根据国内相关报道，其发生约0.3%-3%的永久性损伤及5%-8%的暂时性麻痹。引起RLN损伤的常见原因有：① 手术操作空间小，缺乏助手协助暴露手术视野，不能很好显露甲状腺及RLN；② 甲状腺周围血管较多，且RLN与甲状腺下动脉走形的关系复杂，若术中操作手法粗暴，出血较多，术野不清晰，易损伤到血管及神经；③ 术中频繁电凝止血，特别是处理甲状腺背面，易导致RLN热损伤，甚至切割、离断；④术后引流不畅、压迫、术后皮下组织水肿、RLN周围瘢痕组织形成等因素均可引起RLN损伤[1]。
三喉返神经（RLN）的保护措施
　　　3.1.1双侧RLN的解剖及走形虽然大多数文献报道认为甲状腺手术中充分暴露RLN是安全的，但是RLN的全程暴露是需要非常轻柔与小心，被膜精细化操作，防止强行牵拉腺体所致神经损伤，在RLN未探查清楚前尽量减少对局部脉管结构性离断结扎等均是对RLN的重要保护措施。在保护RLN的措施中，保护供养其生长的血供是非常重要的。

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在保护其血供时，先游离一侧腺体后向对侧牵拉，充分暴露甲状腺中极下的气管食管沟，在其附近寻找RLN，向上沿着Berry韧带游离以减少RLN的游离长度，减少对周围营养血管的损伤；为避免损伤RLN主干及其分支，术者应于RLN入喉处开始寻找，因通常情况下，该位置比较固定，术中避免大束支结扎；RLN在甲状腺下动脉交叉处上行，因较为游离，走行长，所以在处理甲状腺下动脉时，应注意保护。
　　3.1.2 电刀等器械使用技术的提高随着技术的提高，电切、电凝使用广泛、频繁，但在处理血管时尽量减少电切、电凝的使用频率，应使用超声刀、双极电凝来凝断，避免使用吸引器刮吸，从而引起RLN水肿等钝性损伤。
　　3.2 术中神经监测
　　　随着现代外科的快速发展及进步，越来越先进的医疗设备被运用到手术中，腔镜下甲状腺手术中保护RLN有效手段之一是IONM,可以对RLN进行定位。根据既往Kaudol 等报道中，在腔镜甲状腺手术中使用IONM，术后出现一过性和永久性RLN麻痹均为1.29%，Tan等报道的腔镜甲状腺术后一过性RLN麻痹发生率为3.6%[2]。
四讨论
　　　我们认为，随着腔镜甲状腺手术的开展与应用，因其不仅能完成多数甲状腺疾病的规范治疗，又能满足绝大多数患者对于美的追求，特别是对美的要求较高的年轻女性，使患者术后生活质量得到明显提升。国内相关研究表明，我国甲状腺切除术后出现RLN损伤的比率为0．3%～9．4%，若为一侧RLN损伤，术后病人多表现为声音嘶哑，当两侧RLN同时损伤时，病人常出现失音或窒息[3]。RLN暂时性，更严重者造成永久性损伤将严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命，通过大量开放甲状腺手术的经验积累，将有利于腔镜甲状腺术中对于相关神经及血管的解剖,从而达到娴熟的手术技巧以及术中对于血管、神经的轻柔操作，有利于减少喉返神经（RLN）损伤的可能。临床上解剖显露RLN的径路包括甲状腺下动脉径路、峡部向气管食管沟径路和甲状软骨下角径路，必要时需主动全程显露RLN，以RLN为“主线”，游离并切除甲状腺，术中保持术野清晰，避免大束结扎及凝断，避免甲状腺过度牵拉，避免对结构不清的组织进行钳夹。通过扎实的解剖学基础，精细的操作及娴熟的手术技巧等，才能最大限度减少RLN一过性或永久性损伤，大大降低术后声嘶、呛咳、发声困难等风险，提高患者术后生活质量，使患者从中获益[4]。即使腔镜甲状腺手术因其操作空间小、术者需远距离操作、暴露困难，对术中RLN的保护提出了更高的要求，但是基于当前开放手术的基础，同时随着腔镜甲状腺手术的开展及在一定程度上达到了成熟的状态，术中对于神经、血管的损伤明显减少，术后充分引流对于神经术后功能的恢复显著提高，既能解决身体上疾病问题，又能解决心理上对于外观的要求，更能满足当下的发展，让更多患者从中获得更多福利，在重视身体健康方面，也不丢失对于外观、美的追求。
五结论
　　　综上所述，腔镜下甲状腺切除术中，全程暴露RLN，并根据RLN走行采取相应的保护措施，在手术的时间上有所缩短，能减少其损伤概率，增加手术的安全性及术后恢复的效果，尽可能的保全RLN的神经功能，提高患者术后生活质量及减少不必要的医疗纠纷，具有一定的临床价值及推广意义。
参考文献：
[1] 陈开运, 向国安, 王汉宁,等. 经腋乳和经胸乳两种途径的腔镜甲状腺手术比较[J]. 中华外科杂志, 2007, 045(023):1626-1628.
[2] 王存川, 胡友主, 杨景哥,等. 完全乳晕入路内镜甲状腺切除术1例报告[J]. 中国内镜杂志, 2009(06):670-671.
[3] 陈玲珑, 林贤平, 郑鸣. 喉返神经的解剖特点及临床意义[J]. 福建医药杂志, 2008, 030(001):6-8.
[4] 李健全, 刘佳, 胡荣祥,等. 喉返神经解剖在甲状腺手术中的应用[J]. 国际医药卫生导报, 2014, 20(2):210-212.