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加速康复外科理念在髋关节置换术病人的应用

发表时间：2020/9/22 来源：《中国医学人文》2020年7月7期作者：黄宗艳

[导读] 加速康复外科理念在髋关节置换术病人的应用

黄宗艳
（广西壮族自治区桂林荔浦市人民医院；广西桂林546600）

一、应用背景
　　　股骨颈骨折占成人骨折的3.6％，多数发生在65岁以上老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关，当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。股骨颈骨折可导致股骨头的血液循环出现严重破坏，股骨头坏死发生率很高，而通过人工关节置换术可以更快恢复髋关节功能、降低患者关节疼痛，使得患者尽快恢复站立或行走功能，改善患者全身机能，减少或避免因长期卧床导致压疮、坠积性肺炎等并发症发生。早在1997年丹麦学者KEHLET首次提出加速康复外科理念(ERAS)，即采用循证医学实施有效的护理措施来降低患者术后并发症的发生率，内容贯穿整个围手术期及出院后，其核心在于患者早期下床活动、早期进食、早拔管、控制输液、多模式镇痛、营养支持、心理健康宣教等多方位措施来缩短患者的康复过程，减少住院患者的时间、降低住院费用的方法。我院将此理念用于人工髋关节置换术患者围术期的护理，取得满意的效果，现对结果报告如下。
二、资料与方法
　　　1.一般资料
　　　选取我院骨科2018年1月至12月股骨颈骨折的住院病人，共31例，男性15例，女性16例，年龄在46岁～98岁,平均年龄74.9岁。
　　　2.护理方法
　　　2.1 术前护理
　　　2.1.1术前健康教育股骨颈骨折多发生在老年人，他们的文化水平相对低，对骨折的危害、治疗情况以及康复过程了解较少，思想顾虑重，对治疗康复不配合，为使手术能够顺利进行，术后功能锻炼能积极配合，术前健康宣教尤为重要，因此科室成立了ERAS护理小组，患者入院后ERAS护理小组成员根据焦虑自评量表（SAS）对患者进行测评，根据评定结果给予心理疏导，缓解患者精神压力，改善不稳定情绪，减轻患者的心理负担，向患者宣教骨折的危害，重视康复期间的注意事项及配合，发放图文并茂的术前健康宣教手册，达到术后康复效果目的。
　　　2.1.2营养评估   营养不良会增加患者术后并发症的发生率及延长住院时间已成为共识，血清白蛋白是反映机体营养状况的指标之一。在髖关节置换中，由于创伤性原因易合并有营养不良现象，可导致患者康复时间长，住院费用增加，所以术前营养干预很重要，及时纠正低蛋白血症，输注人血白蛋白，必要时请营养科会诊，调节善食结构。
　　　2.1.3术前功能训练指导目的是掌握术后功能锻炼的方法，也可增加肌力，帮助术后恢复，减少术后并发症（血栓、感染、关节脱位等）。（1）患者平卧，患肢外展20°～30°，保持中立位（两腿间放一软枕）。（2）关节功能训练：股四头肌静止性收缩练习，足趾、踝关节旋转、屈伸运动。2－3次/日，10－15下/次5－10秒/下。直腿抬高练习：2－3次/日，10－15下/次，5－10秒/下。臀肌收缩锻炼：髋膝屈曲活动（足跟滑动），等长外展练习。（3）肺功能训练：做深呼吸及有效咳嗽训练，每天3次，每次20下。
　　　2.1.4术前禁食禁饮临床传统术前患者禁食8～12小时；禁饮4～6小时，近年来，国外有研究表明，术前禁食过长，会使患者术前处于脱水状态，加重胰岛素抵抗，增加麻醉风险，术后易出现低血糖反应，延缓康复速度，采用ERAS后患者麻醉前禁食6小时，禁饮2小时，不但减轻了患者饥饿、口渴、焦虑状态，还能降低术后低血糖的反应，有效减少患者围术期应激反应，利于术后康复。
　　　2.1.5 协助患者完善各项检查，责任护士了解各项检查结果，治疗基础疾病，排除不良隐患及手术禁忌症，做好术前皮肤准备，术前30分钟使用抗生素，预防感染。

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　　　2.2术中护理
　　　目前人工髋关节置换术的麻醉方式有椎管内麻醉及全身麻醉，术前一日麻醉师及巡回护士到病房评估患者机体情况，选择合适的麻醉方式，术中做好保暖，避免出现低体温现象，因低体温可导致许多并发症的发生，所以要求术中室内温度保持在22～25°，术中输液进行恒温处理在37℃，做好输液速度的控制。
　　　2.3术后护理
　　　2.3.1体位护理   患者术后生命体征平稳取低斜坡卧位，患肢外展中立位（两腿间放一软枕），避免向患侧翻身，向健侧翻身时，患肢宜外展位，两腿间放软枕，防止髋关节外旋或脱位，更换体位时应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲。
　　　2.3.2疼痛护理疼痛引起患者的焦虑、痛苦，影响到术后功能的锻炼，麻醉药效过后责任护士根据疼痛数字评分法得出的结果，采用多模式镇痛，主要包括自控式镇痛、口服止痛药、静脉用药、使用镇痛泵等措施。在有效镇痛的防护措施下，促进患者肢体的康复锻炼，有利于关节功能的改善。
　　　2.3.3饮食护理传统的要求是术后6小时才能进食，ERAS理念是早进食，所以患者清醒即可进食少量的流质，可缓解胃肠道带来的不适感。指导给予高蛋白易消化的食物，少食多餐，暂不宜进食牛奶、甜品等易胀气的食物，以免引起术后腹胀，鼓励多进食蔬菜和水果。
　　　2.3.4引流管护理由于手术时间长，会留置尿管及术腔引流管，导尿管24小时内拔除，避免尿路感染的发生，术腔引流管在术后24～48小时拔除。
　　　2.3.5康复锻炼   ERAS护理小组制定了图文并茂的髋关节术后加速康复护理计划表、上下床指引、便盆使用操作流程、翻身流程发放给病人，同时播放功能锻炼视频进行宣教，使患者易于配合、掌握。责任护士每日督导1-2次，进行训练评价。
　　　2.3.6深静脉血栓预防   根据《Caprini》血栓风险评估表进行评估，常规给予气压泵治疗，每日2次，每次15～20分钟，病情允许尽早下床活动，鼓励多饮水，每日2000ml以上，避免在双下肢穿刺及输液，血栓高危患者动态监测凝血四项、D二聚体及四肢血管彩超，使用抗凝药物。
　　　2.3.7出院指导
　　　患者出院前2天，对患者及家属进行出院指导。屈髋不宜大于90度，避免足翘二朗腿两下肢交叉动作及髋后伸时外旋肢体和髋屈曲时内旋肢体，不要弯腰屈髋拾东西，减轻体重或控制体重增加。坐低软沙发，躯干勿前倾，一次连续坐时间宜少于45分钟，平卧或侧卧时双大腿间一定要安放枕头，以保持双腿分开，此习惯可维持3个月。术后2～3个月内避免过度向手术侧侧卧位，为了防止受伤，正确使用助步器或拐杖行走。注意关节的保护。尽量减少每天上下楼梯频率及长距离行走，定期复查。
　　　2.3.8出院随访
　　　患者出院1周后进行电话或微信随访，了解家庭护理情况，特殊患者给予上门指导。
　　　三、结果
   加速康复外科理念在髋关节置换术病人的护理改变了传统的护理方法，使患者有了全新舒适的就医体验，术前不再需长时间禁食，多模式的镇痛方式减轻了患者的痛苦，早期拔管、早期下床活动、早期康复让患者对疾病治疗充满了信心，缩短了住院时间，平均住院天数11±2，较保守治疗牵引方法的3个月，缩短了26±2，医生的诊疗水平得到了患者的肯定，患者对医护满意度也得到了提高。