曲景浩?
空军工程大学?710038?
一、事故简述
8·24黑龙江伊春坠机事故指的是2010年8月24日发生的坠机事故，2010年8月24日21时38分08秒，河南航空有限公司机型为ERJ-190,注册编号B-3130号飞机执行哈尔滨至伊春的VD8387班次定期客运航班任务在黑龙江省伊春市林都机场30号跑道进近时距离跑道690米处（北纬47°44'52"，东经129°02'34"） 坠毁，部分乘客在坠毁时被甩出机舱。机上乘客共计96人，其中儿童5人。事故造成44人遇难，52人受伤，直接经济损失30891万元。该事故属可控飞行撞地，事故原因为飞行员失误。
二、基于HFACS事故分析
（一）不安全行为
1．技能差错
飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
2．习惯性违规
民航中南局曾经向河南航空下发飞伊春的机场要对机长进行带飞。失事飞机机长齐全军是第一次飞伊春，无人带飞，严重违反了中南局对其提出的监管要求，初步查到中南局对河南航空下发过这个文件，有文字记录。伊春机场的数据没有在通用数据库里，每次飞行之前需要根据经纬度、航线距离等因素手工输入一次。
伊春林都机场因未安装仪表着陆系统，所以没有精密仪表进近程序，只有非精密仪表进近程序。具体为：30号跑道有VOR/DME程序，12/30号跑道各有一套NDB/DME程序。机场运行细则规定，30号跑道按VOR/DME程序进近，最低能见度要求为2800米。机组在操纵飞机进近，违反了CCAR121.667 条关于着陆最低标准的相关规定：“当能见度低于所用仪表进近程序规定的最低能见度时，飞机不得飞越最后进近定位点继续进近。”一直到21点56分，河南航空公司签派员还利用系统发送报文屡次催回这架飞机。
按照中国民用航空局《一般运行和飞行规则》91.157条规定，最后进近阶段必须在能见度大于1600米的情况下方可进行目视飞行。“即使这个信息（指天气不达标）没有传给飞行员，但飞行员看不清跑道仍然降落，这就是违章。这次河南航空公司从初步掌握的情况来看，飞行、机务和签派都出现薄弱环节。”民航局局长李家祥表示。?
（二） 不安全行为的前提条件
1．身体/智力局限
从2009年4月7日飞行EMB190到出事前，齐全军飞EMB190也就一年多点儿，机长“经验不足、素质不过硬”是民航总局高层认为可能造成飞机失事的原因之一。
民航总局的一位领导在事发后从深航了解到，齐全军原来在部队开小飞机，33岁转业，然后进入了民航飞机的改装人员队伍，曾经被认为达到了波音737机长的标准，但是深航没有给他波音737机长的资质，最后给了ERJ190机长的资质。
2．班组资源管理不善
飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E-190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力。
（三）不安全的监督
1．监督不充分
有专家分析，假如这次伊春的能见度确实不够，航管就应该建议不要着陆，“如果没有提示，航管就有很大的责任”。曾在河南新郑机场服务的空管系统工作人员则告诉本刊记者，“航管只是给予各种标准的建议，但最终决定权在驾驶飞机的机长手里。
”伊春机场航班量不大，当日就只有这架飞机，塔台全部的关注点都应该集中在这架飞机上。“这次事故中初步查明空管没有大的问题，但是飞机在距跑道1200米处降落，2000多米处发生擦树梢，空管人员要是及时提醒，目引目送，按工作要求，塔台工作人员如果观察细致是能看出来的。”中国民用航空局局长李家祥表示。
2．监督违规
2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID，致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。
夜航条件复杂，没有仪表着陆系统（俗称盲降设备，ILS），仅有双向420米简易进近灯光，无跑道中线灯。南航黑龙江分公司运行安全技术部2009年8月27日印发的“关于伊春/林都机场运行安全措施”文件第三部分“伊春机场飞行安全措施”中，第一条就是“9月1日以后伊春机场原则上不飞夜航”，其它还有“昼间不在中雨、夜间不在有降水情况下着陆”，“不允许顺风起降”等。
（四）组织管理
1.资源管理
2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。
2.政策引导
民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定，缺少1名乘务员的问题；
民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。
三、安全建议
使用HFACS对这起人为因素导致的坠机事故进行系统分析，根据分析过程和结果，可以给出以下几条安全建议：
1.各航空公司和个人要严格遵守各项法规制度，严格保障好飞行条件，不能存在侥幸心理，规范各岗位职责，严格配备各个岗位人员，做到不却位，不缺职。
2.对于飞行活动，要严格重视，各个单位的人员应该恪尽职守，发现有问题，不符合规定的地方，及时指出来，监督好，控制好。
3.飞行员，平时压力大，要合理安排好他们的飞行计划，不长时间飞行，不给分派不能胜任的工作。如果遇到不好的天气，飞行员自己要把好关，不给自己加压力。
四、结论
本文介绍了HFACS及其各层影响因素的具体表现，并结合这次坠机事故，阐述了HFACS的分析过程，可得到如下结论：
1）从理论基础来看，利用HFACS来分析事故，可以根据先剖析显性因素再挖掘隐性因素的思路，以系统视角来找出事故的人为差错致因。
2）从案例分析过程来看，使用HFACS进行事故分析，层次清晰，逻辑性强，注重细节，操作性更强，也易于实现，从而为坠机事故提供了一种有效可行的分析手段。
3）从案例分析结果来看，HFACS能够较为准确地找出导致坠机事故的人为差错，并能对事故过程的细节做出必要解释，尤为重要的是，根据分析结果，可提供防止坠机的具体安全建议。
4）HFACS是近些年来才引入国内的一种人为差错分析方法，尽管可用于坠机事故的分析中，并取得了一些成果，但更深入的理论亟待完善和解决。