杨燕红
（南宁市第六人民医院内二科；广西南宁530003）
摘要：一般在危重症患者中，需要建立辅助通气措施，保证其呼吸道通畅，防止发生窒息危险。而人工气道是指采取人工气管辅助患者完成通气，通常可采取气管插管和气管切开术两种方式建立，以纠正患者的缺氧状态。不过在实际临床中，部分需要撤除呼吸机的患者，但是又无法拔除气管导管，由此对护理工作的考验极大，须加强人工气道湿化护理，促进痰液排出，保证呼吸道通畅。而本文通过对以往的呼吸机脱机后拔管困难的人工气道湿化护理方案进行总结，为后续提供参考。
关键词：呼吸机；脱机；拔管困难；人工气道；湿化护理
建立人工气道对于危重症患者的生命维持十分重要，也是急救常用的重要措施之一。不过在建立人工气道的过程中，需要加强对气道湿化护理；因为在正常人体中，鼻腔、咽喉、呼吸道等部位会对自然吸入的气体有加温和湿化的作用，但是对于重症呼吸衰竭患者而言，在建立人工气道后，由于吸入的气体不经过以上组织，直接进入患者肺部，所以这也是对人工气道加温湿化的意义。如果不采取湿化护理，首先会导致患者气管纤毛系统损伤，使呼吸道对于异物的清理作用显著降低；除此之外还会引起多种呼吸道炎症，严重时可能导致呼吸道黏膜溃疡、感染。而在大量的临床研究中也表明，在实施人工气道干预的患者中，发生肺部感染的概率与气道湿化程度成反比。也就是说，气道湿化程度越高，发生感染的概率越低。可见，人工气道的湿化护理不仅仅可以保证患者呼吸道通畅，同样还能有效降低各类并发症发生，其临床实际意义十分重要。
1人工气道湿化的一般护理
首先在病房内需要将温度和湿度调整在舒适区间，一般温度设置为22℃，湿度设置为60%；同时对于很多实施通气的患者而言，需要长期卧床休养，身体处于静止状态，因此定期辅助翻身十分重要，可以有效降低压疮等并发症发生。另外在翻身的过程中需要予以扣背或吸痰等排痰护理，防止痰液长期淤积于呼吸道，影响其通畅性[1]。其次，需要根据患者的实际情况每日保证液体摄入量充足，因为实施呼吸道湿化的前提为患者自身液体量摄入充足，否则身体属于缺水状态，即便在护理工作中实施有效的呼吸道湿化，组织仍然会呈现出缺水状态。因此，在临床中必须采取科学液体补充，成年人一般保证在每天2500ml[2]。除此之外，在日常护理中，护理人员需要密切观察患者痰液性状，对痰液的颜色、排量等进行记录，如果在观察中发现患者的痰液黏稠度上升时，需要采取有效的痰液吸除措施，降低痰液黏稠性，便于痰液排出，防止进一步引发肺部感染。
2人工气道湿化护理的具体措施
2.1持续气道湿化
2.1.1一次性输液器持续湿化
首先需要选择一次性输液器，并按照输液方法将其中气体排空，剪掉针头，将导管远端打结，并在打结处用五号针头扎一小孔，然后插入气管套管内壁，并将滴速调整为3滴/min，使之持续滴入湿化液。这种方法从实际应用来看十分简便，而且材料便于获取，可以极大地减少人力物力损耗。尤其在我国医疗资源较为匮乏的基层，该湿化护理措施可以大面积推广[3]。而且由于输液器可自行控制，其安全性相对较高。并且这种湿化模式偏向于持续化且半自动化，实际应用效果较好。不过在这种操作模式中，必须严格贯彻无菌化操作流程，例如在护理人员实施前后必须做好严格的消毒措施，否则易发生感染；而也是这项措施的一大弊端。
2.1.2微量泵持续湿化
首先需要选择一根一次性延长管、注射器微量泵、一次性皮头针，将以上物品按照正常静脉注射的方式连接，然后将皮头针针头剪掉，再将吸管置于气管套管，在24小时内均匀地向其中滴入湿化液。在护理措施中，因为微量泵持续推注湿化时，湿化液滴入量较少，因此可以极大减轻对患者气道的刺激性，不容易引起干咳等不良反应，但是可以保证气道长时间处于湿化状态，能在极大程度上满足气道持续湿化要求[4]。在微量泵持续湿化下可以看出，痰液稀薄，易排出，在实际应用过程中可以有效降低吸痰的护理次数，无形中也降低了反复吸痰对患者呼吸道黏膜造成的损伤。由此可见，微量泵持续湿化不仅减轻了护理人员的工作量，同时也能保证呼吸道长期处于湿化状态，其应用效果相对安全。
2.1.3输液泵持续滴注
输液泵持续滴注的原理与微量泵持续湿化类似，在吴巍巍[5]等人的研究中，选择40例需要采取人工气道湿化的患者作为研究组，以输液泵持续滴注干预；另外选择40例相同患者采取间接气道湿化，作为对照组。在观察两组患者的护理结果时发现，研究组的不良反应明显低于对照组；对比感染发生率研究组更低，P<0.05。可以看出，在采取输液泵持续滴注时，可以有效降低患者肺部感染的发生率，因为该方式可以有效湿化痰液，更好地促进痰液排出。同样因为痰液便于排出，从而降低了吸痰发生率，减轻了吸痰所致的低氧血症[6]。除此之外，输液泵由于自身设计的先进性，在实际湿化过程中增加了定时、定量等功能，因此可以根据每位患者的实际症状做到准确湿化调整，使护理措施更加具有针对性。
2.2间接推注湿化
间接推注湿化法是一种传统的气道湿化护理方法，在以往的应用中十分广泛。该方式主要选择一次性注射器，然后在注射器内注入湿化液，按照实际需求量将湿化液滴入气管内[7]。间接推注湿化法在很大程度上降低了人工气道失水状态，但是缺点同样十分明显[8]。例如无法以持续方式进行湿化，无形中增加了护理人员的工作量；除此之外，在人工推注过程中无法精准地控制湿化液滴入量，导致滴入过程中会引起患者发生刺激性干咳，从而将部分湿化液咳出，在很大程度上降低了湿化效果，致使痰液黏稠度上升，不利于咳出，间接地也增加了人工吸痰的次数，使患者在反复吸痰过程中呼吸道受到严重损伤，增加了肺部感染发生的可能性[9]。因此在临床中目前不建议使用，因为其安全性和有效性均无法得到保证。
2.3氧气雾化湿化
氧气雾化湿法在实际应用中可以有效湿化气道，稀释患者痰液，缩短病程。在实际护理过程中，人员必须掌握好雾化吸入的量，因为呼吸道分泌物具有吸水性质，在遇湿后，体积会发生膨胀，因此吸入量过大会导致分泌物堵塞支气管，对于部分呼吸不畅的患者，如果雾化量过大后会导致呼吸困难[10]。通常氧气流量设置为2l/min即可，不过该湿化法在应用于危重症患者时，应当密切观察患者的体征变化状况，对于部分确实不宜展开雾化的患者，需要立即停止，否则容易引发不良后果[11]。
2.4湿纱布覆盖
该方式选择两到三层无菌纱布，然后用生理盐水将其浸湿，并覆盖在患者气管切开处，在湿化过程中护理人员需要密切观察纱布的干湿度，例如在纱布变干后需要立即更换湿化布[12]。虽然这种湿化方式效果较好，但是在实际应用过程中需要护理人员频繁不断地更换纱布，因为纱布容易变干，所以也增加了护理人员的工作强度[13]。而在连续不断地更换纱布过程中，如果未做好消毒措施，同样容易引发呼吸道感染，或者在浸泡纱布时如果浸泡的生理盐水量过多，反而增加了气管切开伤口处感染。
3如何选择湿化液
3.1氯化钠
在常规的气道湿化护理中，多选择氯化钠作为气道湿化液，不过在实际选择过程中，如何配比也直接影响着实际湿化效果。例如在常杰[14]等人的研究中，研究组选择0.45%的氯化钠溶液作为气道湿化液，而对照组选择0.9%的氯化钠溶液作为气道湿化液；将两种湿化液的效果进行比较，发现研究组的效果明显优于对照组。在具体分析原因时可以发现，选择0.9%的氯化钠溶液作为湿化液时，液体在进入呼吸道后更加容易蒸发，因此成为高渗溶液；而成分过多的氯化钠沉积于支气管壁，这在无形中也会对人体的纤毛运动造成影响，同时湿化效果不佳会导致痰液黏稠，甚至结痂不易咳出，削减了呼吸道的防御功能，相比0.45%的氯化钠溶液，发生感染的可能更高[15]。由此可见，在选择0.45%的氯化钠作为湿化液时，即便水分蒸发后，同样符合人体生理需求，在实际应用过程中可以有效稀释痰液，使其便于咳出，同时有效缩短了吸痰频率和低氧血症的持续时间。
3.2碳酸氢钠
碳酸氢钠湿化法一般选择1.25%的碳酸氢钠溶液，液体在进入人体气道后可以有效使局部形成碱性环境，这在很大程度上可以导致已结痂的痰液软化，增强其稀释效果[17]。除此之外，在采取碳酸氢钠作为湿化液时，还可以提高呼吸道组织抗真菌的作用；当然也有部分临床护理中采取碳酸氢钠和沐舒坦联合的方式，作为气道湿化护理的选择方案。因为沐舒坦可分解患者痰液中黏多糖纤维，抑制酸性黏多糖分泌，促进肺泡表面活性物质增加，从而有效降低肺部感染发生率[18]。
4湿化液的温度管理
一般在实施气道湿化护理时，对于湿化液的温度有严格要求，通常保证在34℃为最佳，而湿度保持在60%，才会时湿化液进入人体呼吸道后，逐渐上升至体温水平。更符合生理需求，保证气管纤毛正常活动[19]。不过对于部分重症患者需要加强湿化，因此在实际护理工作中需要对温度进行合理上调，但是上调的上限不能高于40℃，因为湿化液温度一旦超过40°，会使纤毛活动消失，也容易使患者体温上升，出现出汗、呼吸频率上升等症状；部分患者还可能因为湿化液的温度过高造成呼吸道烧伤[20]。同样，如果湿化液的温度过低，例如低于30℃，气道纤毛的活动同样会受到抑制，从而致使纤毛对于黏液的清除能力显著下降，因此不利于达到湿化效果，所以合理地湿化液温度管理对于湿化护理工作而言十分重要。
5气道湿化的效果
对于气道湿化护理而言，理想效果是对人工气道的空气进行加温加湿，尽最大可能保证气管内吸入的气体符合正常人体的生理状态，防止呼吸道纤毛发生应激反应，从而抑制气管功能，尽可能地促进气管内分泌物排出；因此对于气道湿化的效果可以用痰液黏稠度和排痰效率来作为最客观的评判依据[21]。例如效果良好：患者呼吸道内分泌物稀释成功，呈现出稀薄样；在辅助吸痰时，可以直接采取吸痰管有效将痰液吸出，并且吸痰完毕后，导管内无痰栓，肺部听诊时无痰鸣音，患者呼吸道顺畅[22]。效果一般：气道内分泌物过度稀薄，而患者在护理期间持续发生咳嗽，且护理人员需要不间断地进行吸痰护理；在听诊时气管内有大量痰鸣音，患者情绪状态较为烦躁[23]。效果较差：经过湿化后，患者气道内分泌物仍然十分黏稠，无法自行咳出，而在采取吸痰时同样十分困难；在听诊时肺内有大量痰鸣音，患者表现出呼吸困难，监测体征时发现其血氧饱和度严重下降。
结语
人工气道湿化对于重症呼吸衰竭患者而言十分重要，是一项有效地生命急救措施，保证其呼吸通畅。但是在实际气道湿化护理中，可选择的方式较多，并且不同的方式具有不同的个体差异，在实际应用过程中需要根据患者的病情特征，对湿化措施进行调整。因此如何选择更为适宜的湿化措施，对护理人员的专业眼光考量极高，也体现出护理人员对气道管理的认知水平。从当前整体的发趋势来看，仍然有大量的人工气道湿化法在不断发展，随着该技术逐渐成熟，在未来的应用过程中必要引起变革，护理工作须依据实际状况进行合理选择。
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