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冠心病患者药物治疗依从性的进展探讨

发表时间：2020/9/23 来源：《医师在线》2020年6月11期作者：潘俊

[导读] 冠心病患者药物治疗依从性的进展探讨

潘俊??
（桂林市荔浦市中医医院内二科；广西桂林546600）??????
摘要：经临床研究证实，二级预防药物在治疗冠心病、减少冠心病患者后期心血管不良事件发生风险方面具有重要意义。而患者服药方案与临床医生制定的方案相符程度则被称之为“依从性”，患者药物治疗依从性与预后之间呈现“正相关”关系。但调查发现，现阶段绝大多数冠心病患者药物治疗依从性普遍不高，因此借助合适的方法评估患者服药依从性至关重要；分析患者服药治疗依从性的影响因素并实施干预措施，可有效提高冠心病患者药物治疗依从性并改善预后。
关键词：冠心病；二级预防药物；治疗依从性；心血管不良事件；预后价值

　　　据流行病学显示，近年在全球冠心病发病率、病死率居高不下，且在多因素的联合作用下，临床发病率呈现急剧上升趋势；而对此类疾病患者，需实施二级药物预防治疗。二级预防具体是指对冠心病患者实施的预防措施，优化药物治疗、提倡健康生活方式则为核心策略[1]。其中药物治疗包括抗血小板、β受体阻滞剂、降脂类、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂以及血管紧张素转换酶抑制剂等药物。但调查发现，二级预防药物种类较多，而绝大多数冠心病患者后期无法坚持服药，因此导致临床治疗效果遭受严重影响[2]。而若冠心病患者药物治疗依从性较低，极易导致病死率、再住院率明显升高，而若患者药物治疗依从性较高，则可显著降低后期心血管不良事件发生风险。数据显示，影响冠心病患者药物治疗依从性的因素较多，而如何准确的测量患者药物治疗依从性也至关重要，更是目前临床急需解决的问题[3]。
1、药物治疗依从性
　　　药物治疗依从性的概念和意义：药物治疗依从性具体是指患者服药行为与医嘱保持一致，重点强调冠心病患者在某种治疗方案中的持续性。而在临床实践中，药物治疗依从性又关乎时间、剂量以及服药方法等多方面[4]。调查发现，冠心病患者药物治疗依从性与后期心血管不良事件发生率以及预后情况之间关系密切。在初级预防中，若患者药物治疗依从性较高，合理使用他汀类药物后会有效避免约20%的心血管事件发生率。心肌梗死患者在二级药物预防中，若接受过经皮冠状动脉介入治疗术治疗，但术后仍有支架内再狭窄等不良事件发生风险时，通过服用抗血小板聚集药，可有效降低患者后期死亡率[5]。权威资料显示，药物治疗依从性较差的冠心病患者，后期死亡率是药物治疗依从性较好者的 2.6倍不止。而患者服药依从性的高低，也是导致我国冠心病（中老年人群）发病率持续上升的重要因素。美国每年约有400万人死于冠心病，而药物治疗后不良事件发生率降低幅度高达80%[6]。
2、冠心病患者药物治疗依从性现状分析
　　　由于多数报道均证实了我国冠心病患者服药依存性较低，因此临床对冠心病患者服药依从性的关注逐渐增多；2003年PURE研究显示，冠心病患者二级预防药物服用比例分别为：抗血小板药物服用率为25.3%，ACEI类药物服用率为19.5%，β受体阻滞剂服用率为17.4%，而他汀类药物服用率仅为14.6%[7-8]。分析国家、地区经济水平后发现，经济水平越低，患者药物治疗依从性越低，且农村患者药物治疗依从性明显较城市患者低。
　　　国外一项研究显示，约40万冠心病患者，仅仅只有57% 的患者具有良好的服药依从性，可以长期坚持服用一级、二级冠心病预防药物。而对接受二级预防药物治疗的冠心病患者进行3年随访研究后发现，抗血小板药物联合β 受体阻滞剂以及他汀类药物治疗的患者，依从性从86.4% 下降至 66.3%[9]。可见，国内外冠心病患者用药低依从出现普遍降低现象。
3、评估冠心病患者药物治疗依从性的措施
　　　现阶段临床评估冠心病患者药物治疗依从性的措施有三类，分别为自我报告形式、追踪监测血药浓度、电子信息监测系统，其中以自我报告形式应用较为广泛。经临床研究证实，自我报告形式评估具有较强的自主性，且实际操作简便易行，因此与其他形式形成鲜明对比[10]。
4、影响冠心病患者药物治疗依从性的相关因素
　　　据世界卫生组织分类标准显示，现阶段将影响冠心病患者药物治疗依从性的相关因素分为五类，分别为社会经济学、医疗服务、疾病、治疗以及患者因素。
　　　社会经济学因素：药物花费、报销比例均是最常见的社会经济学因素，而社会经济条件较差的冠心病患者，在接受临床治疗过程中，并不会使用专业服务，更没有过多的接受专业人员的治疗和护理干预，所以接受的临床诊治次数也明显较社会经济条件较好的患者少[11-13]。数据研究还显示，收入较高的地区以及拥有私人医生的冠心病患者，药物治疗依从性明显更好。在2015年，由于经济因素的制约，美国约有三分之一的冠心病患者在药物治疗中减少剂量。
　　　医疗服务因素：冠心病药物处方医生的回访频率、医生接受教育程度以及医生与患者性别成为了医疗服务中的典型因素。
　　　疾病相关因素：通过对急性冠脉综合症患者的研究显示，急性冠脉综合症风险较高的患者，药物治疗依从性明显较风险较小的患者低。而受病程长短因素的制约，也导致患者药物治疗依从性出现差异[14]。
　　　治疗因素：经研究证实，长期服用冠心病药物会导致患者出现不同程度的胃肠道反应以及血小板减少反应。数据资料显示，患者在心肌梗死后参加心脏康复项目，可有效提高其β阻滞剂、他汀类药物治疗的依从性。
　　　患者因素：（1）患者文化程度：文化程度对冠心病患者药物治疗依从性的影响是比较大的，美国成年冠心病患者药物治疗依从性，约有36%会受文化程度的影响。调查发现，文化程度越低的患者，对冠心病疾病及治疗方案的认识和理解度越低，但是文化程度较高的患者，也并不一定具有较高的药物治疗依从性，多与患者的松懈情绪、消极态度有关[15]。（2）患者年龄因素：目前尚未有明确研究指出，年龄会对冠心病患者药物治疗依从性产生直接影响，但有研究认为，年龄较低的患者，药物治疗依从性更好，只因患者年龄增大，机体记忆力逐年减退，所以药物治疗依从性普遍较差[16]。（3）患者性别：研究显示，女性冠心病患者药物治疗依从性明显较男性冠心病患者高；而接受介入治疗后，女性患者心态较为积极，在临床治疗过程中，会积极、主动对待药物治疗，而男性患者会随症状的加剧而出现消极心理，长此以往，忽视了遵医嘱治疗的重要性[17]。
5、改善冠心病患者药物治疗依从性的策略
　　　强化医患随访沟通：借助随访和沟通，可将治疗指南中的危险因素控制目标值详细告知患者，然后以患者实际病情变化为依据，而制定或者调整药物治疗方案，要求患者定时反馈信息，及时评价反馈信息，确保药物治疗方案准确并可靠。临床有类似调查试验，将冠心病药物治疗患者视为研究主体，对其强化健康宣教等干预，加深患者对冠心病以及药物治疗重要性的理解与认识，增加患者药物治疗依从性的同时改善预后[18-19]。
　　　延伸干预：在出院后对患者进行随访，随访频率控制在10天一次即可，对患者自我照护、血脂水平、心功能等情况进行充分了解，并对其不足之处进行纠正和指导。建立24h电话答疑服务，或在出院前对患者QQ、微信等联系方式进行详细登记，构建院外交流平台（微信群）来实施延伸护理。邀请患者入群，编写药物治疗依存性的意义和作用，强调患者出院后作息规律、饮食合理的重要性，叮嘱患者日常保持通风，严格根据其恢复情况指定食谱和锻炼计划，嘱咐患者冬日做好保暖措施。对患者日常活动强度、体质量等信息充分分析后，对其进食总热量进行强化控制；指导患者少吃多餐，饮食合理搭配，可根据自身血糖水平适当加餐。禁烟禁酒，适量进食高脂肪类、高胆固醇饮食，纠正不良生活习惯。日常饮食中可以多进食鱼类、瘦肉、鸡蛋等食物，油类以植物油为主，减少摄入动物脂肪油。

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若患者合并存在肾脏性疾病，需严格控制蛋白质摄入[20]。
　　　合理使用复合成分药物：经历年初研究证实，借助复合成分药物可有效提高冠心病患者药物治疗依从性，例如最常见的氨氯地平阿托伐他汀钙片等。氨氯地平阿托伐他汀钙片是目前临床典型的复合制剂，氨氯地平是一种钙离子拮抗剂（第三代），近年来被临床广泛用于心脑血管疾病的治疗中，抗炎、抗氧化作用显著，可有效抑制氧自由基形成；氨氯地平长期使用，可发挥显著降压效果的同时稳定硬化斑块。阿托伐他汀钙片属于临床常见降脂药，用药后可抑制HMG-CoA活性，减少胆固醇生成。经现代药理学证实，阿托伐他汀调节机体低密度脂蛋白胆固醇效果显著，可加速其清除[21]。较单一制剂而言，每日服用一次氨氯地平阿托伐他汀钙片，可有效降低冠心病患者收缩压、低密度脂蛋白水平，且每日单次服用复合制剂较为方便，更可以有效提高冠心病患者药物治疗的依从性。
　　　疏导患者心理状态：安排分诊护理人员将患者送入病房，在此途中可与患者进行交流和沟通，对其个人基本信息进行详细掌握，送入病房后对患者生命体征、病情进行评估，仔细询问流行病学史，交流期间对患者心理状况进行掌握。后通过口头宣教方式，将我院病房环境、药物治疗重要性等信息详细告知患者，对患者基本生活需求进行掌握后与病房护理人员做好交接工作[22]。冠心病属于终身性疾病，患者受自身心理因素的影响，极易出现焦虑、抑郁、紧张等消极情绪，因此要求护理人员主动并且加强与患者之间的交流，通过沟通来了解患者内心的实际状况，而后综合其文化程度和自身职业、性格特点等信息开展支持心理护理，从而最大化的消除患者消极情绪。完善评估工作的同时详细告知患者“早发现、早治疗”的重要性，积极向其介绍并且普及冠心病的相关知识，我们可以借助视频、海报等形式开展，对患者提出的问题及时、婉转、耐心的回答，注意要避开敏感话题，避免增加患者心理负担。根据医院条件和科室实际情况来制定冠心病健康指导手册，确保发放给每一位患者，便于患者随时翻阅，提高其自身对冠心病的认知度，从而以积极、乐观的心态看待自身疾病并接受治疗。冠心病的发生和发展，与患者行为习惯等因素密切相关，因此护理人员必须将有效的防护措施教会患者，在治疗期间，护理人员可以指导患者学会并充分掌握自我放松方法，以此来缓解内心的不良情绪[23]。例如可以对病区环境进行充分利用，在身体条件允许的情况下开展小范围的活动；也可以在安静的状态下自己进行呼吸放松、意向放松等活动，从而调节自己的心理状态。

小结
　　　现阶段在多因素的联合作用下，我国冠心病患病人数呈逐年攀升趋势，而患者需要终生服药，而患者的药物治疗依存性对其临床疗效、预后均具有直接关系，因此采取相关干预措施至关重要。需要临床经验丰富以及沟通和表达能力较好的护理人员来完成以上工作，不断拓展思路，充分调动医院力量，帮助冠心病患者提高药物治疗依从性。

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