张开蒂1 杨勇1 邵丽 1 刘波2 孙言波1通讯作者
(1兰陵县人民医院，山东临沂276000；2枣庄市立医院；山东枣庄277110 )
[摘要]目的：探讨三阳性乳腺癌在新辅助化疗（NAC）前后Ki67表达变化与NAC疗效的关系。方法：采用免疫组化法检测我院98例乳腺癌NAC前后Ki67表达水平的变化，分析Ki67表达水平变化对新辅助化疗疗效的影响。结果：经NAC后有效率（PP）为78.57%，NAC后Ki67高表达率（36.73）明显低于NAC前Ki67的高表达率（73.47%）。在NAC前Ki67高表达组中NAC有效率（62.24%）高于NAC前Ki67低表达组中NAC有效率（16.33%）。但在NAC后Ki67高表达组中NAC有效率（20.40%）却低于NAC后Ki67低表达组的NAC有效率（58.17%）。结论：三阳性乳腺癌在经过NAC后，Ki67表达水平不同程度的降低，NAC前Ki67高表达组NAC有效率更高，Ki67高表达能够预测NAC疗效，NAC有效性可能与NAC降低了Ki67表达水平有关。
关键词： 乳腺癌；新辅助化疗；细胞增殖核抗原Ki67；新辅助化疗疗效
2017年《中国肿瘤现状和趋势》数据显示，乳腺癌位居女性恶性肿瘤发病首位，而且其发病率一直在呈现上升趋势。新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy，NAC）能降低患者的癌症分期，同时可以将已经转移的微小病灶消除，缩小手术的范围，提高患者的保乳率、生存率及改善预后情况，是目前研究的热点[1]。三阳性乳腺癌的雌激素受体、孕激素受体、人类表皮生长因子受体2（Her2）均为阳性，但Ki67表达水平差异较大[2]。经NAC后部分三阳性乳腺癌可以达到PCR，并带来良好的预后，如何在NAC前寻NAC疗效的预测指标具有重要的意义[3,4]。Ki67指数越高也表明乳腺恶性肿瘤细胞增殖性强，预后越差。Ki67高表达已经被证实是乳腺癌患者预后的不良因素之一[5,6]。三阳性乳腺癌中Ki67在NAC前后的变化还没明确的答案，因此研究三阳性乳腺癌在NAC前后Ki67表达变化，并探索Ki67表达变化与NAC疗效的关系具有重要的意义。
资料与方法
1．病例选择:
回顾性分析 2015年1月至2019年1月至我院进行乳腺癌NAC且分子分型为三阳性乳腺癌的患者98例资料,均为女性，年龄32-60岁，中位年龄46岁。根据《AJCC癌症分期手册》第7版标准，临床分期为ⅡB期21例，ⅢA 期32例，ⅢB期24例，ⅢC期21例。纳入标准:(1)年龄＞18岁；(2)经粗针穿刺活检病理确诊为乳腺癌；（3）免疫组化：ER≥1%，PR:任何，Ki67任何，Her2(+++)为阳性，若Her2(++)，则行FISH检测且为阳性；(4)心、肝、肾等脏器功能正常，能够耐受化疗；(5) 新辅助化疗前行彩超、CT、骨扫描等全身检查排除远处转移。排除标准:(1)新辅助化疗期间肿瘤发生远处转移的患者；(2)既往有其他恶性肿瘤病史的患者；(3)既往有内分泌治疗、靶向治疗、放疗史的患者；(4)其他免疫组化亚型患者；(5)哺乳期及妊娠期；（6）一般情况差，合并严重心脏、肝脏、肾脏疾病、贫血、感染等不能耐受化疗。
2.免疫组化评价指标：
所有病例粗针穿刺标本均常规石蜡包埋、切片，常规HE染色，免疫组化S-P法检测Ki67，Ki67定义：阳性细胞指细胞核染色为淡黄至棕黄色，于400倍光镜下检查，随机选择10个视野，每个视野计数500个细胞，计算Ki67阳性细胞数占总细胞数的比例。Ki67指数﹤14%为低表达，Ki67指数≥14%为高表达。
3.疗效评价
根据实体肿瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）将NAC疗效分为［7］: 完全缓解(clini-cal complete response，CR)：临床检查不到肿瘤，其中有淋巴结转移且原发肿瘤无浸润性病灶为原发灶完全缓解(tumorpathologic complete response，tpCR)，原发肿瘤及淋巴结无浸润性病灶残留为病理完全缓解 (pathologiccomplete response，pCR)；部分缓解(partial response,PR):肿瘤最大长径总和缩小30% 以上；进展 ( progressive disease，PD) : 与最小值相比肿瘤最大长径总和增加20%以上；稳定(stable disease，SD) : 既不能满足PR又不能满足PD定义为SD。NAC疗效有效率(re-sponse rate,RR)=(CR+PR)/总例数×100%。
4.化疗、靶向治疗及手术方案
98例患者均采用蒽环类联合紫杉类方案治疗（EC×4+TH×4），表柔比星（90-100）mg/m2，环磷酰胺600mg/m2，均d1静滴，21天/周期，共４个周期；后续多西他赛100mg/m2 d1静滴，曲妥珠单抗首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1静滴，21天/周期,共 ４个周期，共经8个周期化疗之后手术，手术方式为乳腺癌改良根治术、乳房单纯切除+前哨淋巴结活检术或乳腺癌保乳手术。本文NAC意指新辅助化疗及靶向治疗。
5.统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。两组间比较采用卡方（2） 检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。
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结果
1.新辅助化疗的临床疗效及免疫组化变化情况。
本研究NAC疗效结果PP（78.57%），其中达到CR5例(5.10% ),PR72例 (73.47% ) ，SD13例(13.27% )，PD8例(8.16%) 。
2．NAC前后肿瘤组织中Ki67表达水平比较。
经过NAC前后Ki67表达水平有明显改变，NAC后Ki67高表达率（36.73）明显低于NAC前Ki67的高表达率（73.47%），差异具有统计学意义（2值=26.73，P<0.05，见表1），这说明三阳性乳腺癌在经过NAC后Ki67表达水平较前明显降低。
3.NAC前后Ki67表达水平与NAC疗效的关系。
在NAC前Ki67高表达组中NAC有效率（62.24%）高于NAC前Ki67低表达组中NAC有效率（16.33%），差异具有统计学意义（2=6.10，P﹤0.05，见表2）。但在NAC后Ki67高表达组中NAC有效率（20.40%）却低于NAC后Ki67低表达组的NAC有效率（58.17%），差异具有统计学意义（2=17.90，P﹤0.05，见表2）。
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讨论
现代乳腺癌的综合治疗已经到了分子分型时代，乳腺癌有高度的异质性，根据不同的分子分型制定不同的治疗方案，才能达到更理想的预后[8,9,10]。有研究表明乳腺癌化疗敏感性与肿瘤负荷无关，与分子分子关系密切，同时分子分型是评价NAC能否达到pCR的预测因子之一[11]。临床研究NSABPB-18和B-27认为分子亚型不同的乳腺癌NAC后的pCR率有明显的差异，且NAC后达到pCR的患者DFS 和OS均高于未达到pCR的患者[12]。多数研究认可pCR是替代预后的研究终点[13]，对患者采用预期pCR率高的新辅助治疗方案可能改善患者的预后[14,15]。因此我们目前研究的热点均集中在如何提高NAC的pCR[16]。NAC后可以影响ER、PR、Ki67、Her2等乳腺癌免疫组化指标的表达水平[17,18,]。免疫组化指标的变化可对继续完成NAC方案中的药物敏感性也会产生影响，进而影响乳腺癌的治疗及预后[19,20]。在临床实际中NAC的有效性是达到pCR的前提。ER、PR、Her2及Ki67是我们临床工作判断治疗效果的重要4个免疫组化指标[21]，而Ki67在三阳性乳腺癌中有不同的表达水平[22]，因此，深入研究Ki67在NAC前后表达水平变化及Ki67表达水平变化与NAC疗效的关系具有重要意义。
Ki67一种与细胞有丝分裂密切相关的细胞核抗原，其在DNA合成中发挥着重要作用，是调节细胞周期不可缺少的重要组成部分，能够反映细胞的增殖状态，与多种恶性肿瘤的发展、转移和预后有关[23,24]。有文献报道Ki67与乳腺癌的复发和转移具有密切关系，能成为判断乳腺癌恶性程度的指标[25]。Ki67增殖指数越高，对化疗敏感性更强，但预后也较差[26]。有关 Ki67表达水平变化与乳腺癌化疗疗效的研究较多，但结果不尽相同[27,28,29]。本研究中三阳性乳腺癌在经NAC后，达到CR5例(5.10% ),PR72例 (73.46% )，SD13例(13.26% )，PD8例(8.16%)，这与张崇建的研究结论基本类似[30]，我们还发现经NAC后，NAC后Ki67低表达率（63.27%）明显高于NAC前Ki67的低表达率（26.53%），Ki67表达水平在NAC作用下出现了不同程度的降低，并且差异是有统计学意义的。同时我们还发现在NAC前Ki67高表达组中NAC有效率（62.24%）显著高于NAC前Ki67低表达组中NAC有效率（16.33%），差异具有统计学意义，这表明Ki67高表达的乳腺癌对NAC更敏感，疗效更好，更容易达到pCR。在NAC后Ki67高表达组中NAC有效率（20.40%）却低于NAC后Ki67低表达组的NAC有效率（58.17%），差异也具有统计学意义，这说明NAC有效的病例中Ki67低表达的比例比较高，NAC疗效可能是通过降低Ki67表达水平实现的。
因此，我们的结论是三阳性乳腺癌在经过NAC后，Ki67表达水平不同程度的降低，NAC前Ki67高表达组NAC有效率更高，Ki67高表达能够预测NAC疗效，NAC疗效的有效性可能与NAC降低Ki67表达水平有关，我们推测为NAC降低肿瘤细胞中Ki67表达水平，减弱该类肿瘤细胞增殖能力，使其恶性程度降低，肿瘤组织缩小，表现出对NAC更敏感，进而提高了NAC的有效率。本次研究也有不足之处，如NAC前病理活检多采用乳腺粗针穿刺，取材有限，由于肿瘤存在异质性的可能，所取组织并不一定能够完全代表肿瘤组织的生物学特性，加之本次研究所用样本量较少，从而造成误差可能，因此本研究的结论还需进一步验证。
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第一作者简介（张开蒂，1972年1月，本科，山东省第一医科大学）
通讯作者简介（孙言波，1988年12月，硕士研究生，青岛大学，乳腺恶性肿瘤）