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基于“多学科”协作诊疗模式下慢病患者档案管理

发表时间：2020/9/23 来源：《医师在线》2020年6月11期作者：黄定贵李发添李芳琳

[导读] 基于“多学科”协作诊疗模式下慢病患者档案管理存在的问题和对策

黄定贵李发添李芳琳
（广西壮族自治区人民医院；广西南宁530021）

　　　多学科协作诊疗是由多个学科专家针对某个患者某一疾病共同讨论、交流，以循证医学为准则，以患者为中心，为患者制定个性化、专业化、综合性的治疗方案，改善患者预后。2016年后，国家部门相继发布《"健康中国2030"规划纲要》、《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》，倡导以病人为中心，针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等，推广专科化加多学科高效协作模式，为患者提供“一站式”多学科诊疗服务。并将经过多学科诊疗的慢病患者，辅以诊后健康管理，随时随地追踪、监测患者的健康指标，及时干预患者的健康状况。
　　　然而，为了对患者的健康起到较好的诊疗和健康管理效果，医院需要对患者的医疗健康信息进行收集、整理成一份连续且完善的档案，向医护人员展现全面的个人医疗记录，从而帮助医护人员更快更精确地进行诊断和确定治疗方案。当前多学科诊疗模式下的慢病健康管理尚属于起步阶段，大部分医疗机构对多学科诊疗慢病患者的档案管理存在较多问题，无法便捷地为医护人员提供全面、连续的患者基本健康信息。本次研究，分析多学科协作诊疗模式下慢病健康档案管理存在的问题和对策[1]，现归类如下：
1. 多学科协作诊疗下的慢病患者档案管理存在的问题
1.1缺乏管理规范和统一标准。
　　慢病档案不是简单地将患者就诊信息、住院信息等形成的档案，还应包换患者在生活中点滴健康相关信息，大体包含了住院信息（患者姓名、住院号、出院日期、入院诊断、住院病历、用药、实验室结果、病理报告、影像图片、手术过程、出院结论）、门诊信息（患者姓名、门诊号、联系方式、就诊日期、就诊科室、疾病诊断、检查检验结果、用药情况）、生活信息（院外用药情况、运动情况、饮食情况、日常体征监测、慢病计划执行情况）等，这些慢病档案构成要素、标准，在我国较多的医院是不一致的，并且在实际的慢病档案管理过程中，也没有规范的信息化软件来进行管理[2]。在此情况下，部分医院在进行慢病档案管理时并未建立详细全面的患者信息，从而不能够反映患者历史及当前身体状况。
1.2缺少开展多学科协作诊疗与慢病管理的复合型人才
　　　对于慢病患者的多学科协同会诊不同于专科就诊，需要配备专业、专职的医护人员协助开展多学科会诊及诊后全程慢病管理医护人员。但现条件不足有：一是现有医护人员更多是注重基本电子病历的病人档案信息管理，缺乏多学科协同会诊工作的相关经验与诊后慢病管理的相关知识。二是医院本身对慢病管理重视程度的不够，对慢病管理复合型人才的培养和激励措施不够。
1.3慢病患者对健康档案认识不足
　　　绝大多数慢病患对慢性病健康档案的知晓率和认可度较低，其更关心的是身体发病后的医生的就诊就医记录，对于院外生活中的用药、身体状况基本没有记录，缺乏认识建立一份连续的个人健康档案信息的益处：一是不仅能客观、真实、全方位了解身体的健康演变过程，调整生活方式，用药情况，更可以及时发现病情异样，即时就诊问医；二是对于慢病的急性症状，有一份包含关键信息的健康档案，就能在第一时间向医生提供患者核心信息，把握抢救时间[3]。
　　　究其原因，造成慢病患者对健康档案的认识不足的因素有：医疗科普宣传力度不足、患者医从性低、患者自我管理不到位，信息化应用水平低等。

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1.4慢病患者的信息收集、共享困难
随着信息化的发展，当前许多医院的病人档案信息已通过信息软件管理，如基于电子病历的HIS系统、放射超声PACS系统、病理图文报告系统、检验LIS系统、体检系统、甚至是实验室信息系统。这些系统很多是科室根据业务需要，由科室主导建立起来的。在建时并未考虑与医院信息系统的集成，或者这些软件是由不同的厂商研发，不同的系统使用相同内容的数据，由于表现形式不一，或采用的标准不同，无法直接连接。所以患者的很多医疗信息尚未连接一起，不能形成一个可以实现数据共享的一体化的医疗平台[4]。
　　　院外，慢病患者的用药、饮食、运动、身体健康指标等信息更是无从收集，相关医疗机构也未能提供院外记录慢病患者全过程的工具，只能依赖患者复诊时的问诊，导致获取的信息既不全面也不及时。
2. 多学科协作诊疗下的慢病患者档案管理存在问题的对策
2.1注重慢病患者档案管理的规范化、标准化。
　　　为了使档案工作进一步规范化、标准化，应该采取以下措施: 一是建立健全切合实际的档案管理制度。慢病档案涉及的信息内容繁多,要实行规范的管理，就必须建立不同慢病种类的档案管理制度。二是建立一个统一的、科学的、规范的档案数据标准，例如：数据字典建立及使用标准，档案综合管理系统及使用的标准等，通过标准实现医疗机构间、不同系统间的信息交换 [5]。三是参考国内外先进做法，制定档案管理的短期、长期发展目标，并以此为理论基础制定科学性、合理性的档案管理对策。
2.2加强慢病档案管理人才培养，引导慢病患者的自我管理
推动档案管理工作的标准化和规范化建设，需要有专业的人才队伍。这就要加大人才队伍的培养投入、定期进行人才培训，通过学习、交流，考核，丰富他们的管理知识，提升他们的综合素质。并通过印发慢病知识宣传资料、开展公众健康咨询活动、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育等多种宣传方式，增强慢病患者对建档立案的重视，逐渐引导慢病患者从被动管理状态转变为主动管理，积极配合医护人员完善慢病管理过程中的相关档案信息。
2.3充分利用信息化技术建档立案，辅助开展慢病管理
　　　针对各医疗机构、医院内部科室系统的数据标准不统一、上下不贯通、左右不联通等问题，在医院建设一套多学科协同会诊与慢病管理档案系统，支持电脑浏览器端、移动App端应用，根据慢病患者就诊号、身份证、姓名、性别、年龄、电话等信息进行识别，实现同一个管理对象的院内就诊记录、院外个人管理记录等各类健康信息归并到一个主帐号，形成一个以时间轴的档案索引记录，可以为医护人员自由地进行历年数据的对比，生成健康状况变化曲线表，随时随地追踪、监测健康状况，并对生活习惯（膳食、运动、病史）进行评估，及时通过档案系统做相应的指导及干预。
　　　综上所述，充分认识慢病患者档案重要性的基础之上，通过制定工作流程的规范化、执行标准化、人才队伍的专业化、档案管理信息化，及时向医护人员提供全面、连续的慢病患者医疗信息，能最大限度减少患者误诊误治，亦可缩短患者诊断和治疗等待时间，同时也避免患者不停转诊、一定程度上降低患者的诊疗费用，从而提高患者满意度，提升医院的整体医疗能力水平。
　　　参考文献
[1]周娟．医院体检档案管理存在的问题和对策[J]．教育教学与医院管理，2013．3(4)：254:255.
[2]陈硕,韩玉梅,张静波等．基于健康体检的居民健康档案[J]．医学信息学杂志,2015,36(２):31-34．
[3]薛士权．健康体检档案的管理[J]．中国档案，2007，(8)12：29.
[4]黄舟．病案信息化的应用及其存在的问题[J].中国社区医师．2016．(12)：188-189.
[5]邹丽萍．规范化管理健康体检档案促进健康管理工作[J].中国卫生产业．2012．16(12)