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事业单位医疗保险存在的主要问题及融合商业保险的重要性

发表时间：2020/9/23 来源：《基层建设》2020年第17期作者：马晓方

[导读] 摘要：对我国社会医疗保障制度的完善提供一定的新思路、新角度，对社会医疗保险和商业医疗保险“融合互补”问题提出了纳入体系划定范围、制度保证扶持引导、长期经营加强研究积累、增强风险控制加强人才建设，为政府如何以此来利用商业保险公司来完善我国的医疗保障制度具有一定的借鉴意义。

        内蒙古自治区石油化工监督检验研究院内蒙古呼和浩特 010010
        摘要：对我国社会医疗保障制度的完善提供一定的新思路、新角度，对社会医疗保险和商业医疗保险“融合互补”问题提出了纳入体系划定范围、制度保证扶持引导、长期经营加强研究积累、增强风险控制加强人才建设，为政府如何以此来利用商业保险公司来完善我国的医疗保障制度具有一定的借鉴意义。
        关键词：社会医疗保险；商业医疗保险；融合
        一、事业单位医疗保险管理中存在的问题
        （一）医疗保险制度不完善
        由于我国的事业单位起步比较晚，并没有较为成熟的医疗保险管理体系，导致医疗保险制度不完善，在一定程度上阻碍了我国医疗保险的发展。具体表现在医保中心的各个部门责任分布不明确，没有彻底贯彻落实医疗保险的责任，使得患病员工找不到具体的部门来报销医疗费用，还有就是医疗资金的分配没有相关标准，造成了医疗保险资金不能及时到位的现象。这几方面的问题使得医疗服务的质量下降，医疗保险管理的水平也有所降低。
        （二）医疗费用控制不到位
        在事业单位的医疗保险管理中，医保费结算不合理现象常有发生。主要有以下三方面原因：其一是事业单位没有根据医疗保险的服务类别来对医疗费用进行一定比例的明确划分，使得费用结算出现差错；其二是有些事业单位在进行成本预算时，并没有考虑到医疗保险费用，造成了医保费不到位的现象；其三是由于员工人院的标准不规范，使得员工有些小病就选择住院，以此来获得较高的医保费。
        （三）监管力度不够
        当前事业单位医疗保险中的最普遍问题就是对医疗机构的监管力度不够。主要问题有以下几方面：首先是有些医院为了自身的利益，会给患者增加一些并不需要的检查和治疗项目，以此来提高医疗保险的费用；然后是医院的用药不合理，滥用药现象普遍存在，而且所用药品的价格也没有进行统一规定，使得最后结算的医疗费用存在很多差错，并不合理，这在无形中浪费了患者的时间和金钱，也给医疗保险基金增加了压力。
        二、建立医疗保险和商业医疗保险融合框架的重要性
        在现有的生产力水平和医疗体制下，社会医疗保险所给予人们的保障只能是低水平的、有限的，且个人需要负担一定的比例，尤其是超过最高支付限额的医疗费用不在社会医疗保险的承担范围，因此，建立补充医疗保险体系就显得十分必要。而商业医疗保险作为一种较为规范和成熟的保险与其它方式相比优势更为明显，理应成为政府丰富补充医疗保险形式的重要手段之一。在现实中，商业保险公司以不同的保险项目切入社会医疗保险体系，作为社会医疗保险的补充。这些自愿性的纯粹的商业医疗保险形式，既无法借助社会医疗保险的力量，也没有能够让社会医疗保险借助商业医疗保险的优势。那么如果能将二者以某种方式有效的结合，将更好的发挥二者的优势，从而起到更大的补充作用。因此，以融合互补的角度来研究，比割裂二者更为有效，对丰富补充医疗保险形式、推进多层次体系的建立和完善我国的社会医疗保障体系都是十分必要的。本文以此为基础，对我国城镇社会医疗保险与商业保险的融合互补的对策和建议进行研究，具有很强的现实意义。
        三、构建完善医疗保险管理的对策
        （一）加大对医疗结构的监管力度
        首先医院要制定一套细化的标准，明确表示出患者的病症需要进行哪些项目的检查和治疗，不能随意增加或删减。

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比如，冠心病的治疗主要检查以下几方面：心电图负荷、动态心电图、心肌酶学检查以及冠状动脉造影检查，患者在医院进行检查时可以将自己所做的检查与标准相对比，这样可以有效地杜绝医疗机构为了利益多增加项目的现象。其次要邀请一些医药界的专家，经过专家的分析，来确定药品的用量及价格，对于哪种病症该用哪些药也要进行统一规范，将这些规范公布于众，使得患者对自己的病症该用什么药用多少有初步的了解，很大程度上避免了滥用药、多收费的情况发生。比如，慢性肠胃炎的病症由多方面引起，可以服用的药物有甲硝锉、颠茄片、妈咪爱、金双歧和黄连素等，患者要根据自己的发病原因来与医生探讨用药，避免医院将这些药物全部推荐给患者，让患者多吃药多花钱。
        （二）建立完善的医疗保险制度
        现在的事业单位的医保都纳入统一医保报销，因此，要严格规范地进行事业单位的医疗保险工作，建立一套完善的医疗保险制度。可以从以下几方面人手，第一要细致地分配好医疗保险管理的责任，具体落实到哪个部门负责哪个部分，使员工能在就医之后马上得到相应的医保费用，比如，冠心病是由心内科负责、骨折是由骨科负责；第二要结合事业单位的发展情况，制定出一套合适的医保基金分配计划，按照不同的病种以及住院费用来划分，比如，门诊检查头疼发热所划分到的基金要比骨折住院划分的少。
        （三）纳入体系规划范围
        国家在医疗改革的方向选择上无论是选择“政府主导型”还是“市场主导型”都应将商业医疗保险放在整个医疗保障体系之内加以考虑，从国际经验来看，都已形成这一共识：医疗保障体系的建立不单是政府的责任，也是全社会和个人的责任。政府主办的医疗保险责任主要是保障基本医疗需求，未覆盖的人群和非基本医疗的保障问题应由个人、社会和商业保险部门来承担。
        一方面扩大社会基本医疗保险的参保范围，为社会所有成员提供基本的医疗服务：另一方面逐步提高覆盖率，制定出一定的推进进度，引导保险公司改变业务经营方向，逐步退出与社会基本医疗保险项目相似的业务，避免因国家政策变动而给保险公司造成的损失。对于更高水平的医疗服务需求，应鼓励发展自愿性质的商业保险，而在目前我国商业医疗保险欠发达的情况下，寻求社会医疗保险与商业医疗保险结合发展的补充医疗保险不失为一条良策。而政府在其中，应起到引导和规范的作用。
        （四）长期经营积累经验
        对于已开展的大额医疗保险，保险公司加入初期面临较大的赔付压力，但为了未来的市场和收益，必须坚持下去。与政府合作，通过成熟的数据模式严格精算，以期得到比较满意的费率，这一般需要 3-5 年时间，基本是三年止亏，五年利平。使费率稳定过渡到合理的价位，不引起老百姓的不满，达到社会效益和经济效益双赢的局面。虽然说通过保险公司自身经营管理水平的提高，还是可以获得收益的，但是通过前面对于“融合互补”的特点分析我们知道融合互补项目只可能是微利经营，这要求保险公司有充分的思想准备，对待融合互补这种形式要树立长期经营的观念.。
        结论
        事业单位医疗保险的问题长期存在，想积极寻求改变弥补医疗保险的不足提升医疗保险的使用效果就要加强“融合”，因此，在本文中的“融合互补”特指社会医疗保险与商业医疗保险在形式上有效互补，并混合了两者各自根本属性而构成的特殊的医疗保险形式，属于补充医疗保险的范畴。本文在社会医疗保险和商业医疗保险融合互补的对策分析中对新的制度方案做了有益的探索，为政府以后制定相关制度提供了一定的借鉴思路和框架。
        参考文献：
        [1]严宏，吴丹，金辉.浅议商业医疗保险与社会医疗保险的结合.保险职业学院学报.2005（2）：21-23.
        [2]杨见非.试析社会医疗保险与商业医疗保险的关系.理论与当代.2001（11）.29-30.