阿布都合力力·阿不都热合曼
库车市人民医院 新疆 842000
摘要: 当下大数据时代已悄然融入各个行业，相关部门和人员也逐渐重视对医院医保的合理化管理。凭借着计算机技术的成熟和发展，大数据的分析技术也已在各个领域中呈现出良好的发展态势，大数据技术在临床的医保管理工作中占有重要地位。本文将简要分析大数据分析在医院医保管理中的应用。
关键词：大数据分析；医院；医保管理
引言
大数据分析在医院医保管理领域的应用,实现了对医保信息的数据化管理以及分析,为管理层对医保制度的优化、决策提供了数据支撑,在此基础之上全面深入、多维度的对大量的数据进行系统性分析,实现了在实际诊疗过程中更贴切于医保政策的贯彻,不影响患者使用的前提下对医保系统运行数据的实时监测。对医保管理而言,这种便捷化的体验是前所未有的,因此应当积极的拥抱新技术,加强软件系统的开发,提升系统的管控能力,使得系统的可操作性进一步提升。这样做的积极意义影响深远,不仅仅作用于医疗卫生事业的发展,更能惠及普通的医保患者,有利于社会民生问题的进一步改善,提高国民的生活水平,为国家的长治久安、社会的安定有序贡献积极的意义。
1医院医保管理现状
我国经济发展带动社会管理水平提升,也推动了医院医保管理能力的提升,特别是近年来以大数据为代表的互联网信息技术普及应用,促进了医保管理制度的完善、管理内容的细化、管理效率的提升。在这种欣欣向荣的背景之下,为了进一步提升医院医保管理的水平,应当更广泛的、更深入的引进大数据分析技术进行医院医保管理。然而,结合实际情况来看,一些医院无论是硬件配套、基础医疗设施还是信息技术应用能力都有待改善。面临这种现实情况,这些医院的管理者往往把精力都投入在能看得到、摸得着的硬件设施改造上,而投入于信息技术改善的精力就显得十分有限了,在这种情况之下难以使得医院医保管理工作得到全面提升。然而,在大数据分析的实际应用为一些医院带来了极大便利的事实下,上面的情况近几年已经得到了很明显的改善,医院的管理层逐渐意识到软件服务提升对医院整体水平的提升发挥着至关重要的作用。明显的,近几年各个医疗机构对软件系统的投入都在增加。同时大数据分析系统的应用也极大的提升了医保管理的效率。具体到大数据技术应用于医保管理,必须清楚的认识到任何事情面前,总是机遇与挑战并存的,在迎接发展的机遇的时刻,总是要意识到潜在的风险,做好风险控制,保障患者和医院双方的权利。本着这个前提,从医院的角度应当加强大数据应用的精益化管理,认真做好引进、应用、风险管理、后续服务等多个环节。并定期对医院大数据医保管理工作的运行情况进行质量评价以便发现问题能够及时解决,在实践中不断完善,使得大数据分析与医院医保管理结合的更紧密,能够尽最大可能为医院和患者双方带来便利。
2在医院医保管理工作当中进行大数据技术的研究分析
2.1需要树立正确的参保医保管理意识
经过相应的研究可以看出，我们国家很多城市的医保参保率往往都非常高，并且医保的医疗保障比率也在提高。在我国的许多医院也会出现异地就医者来进行诊治，在这种状况之下，医院当中所占据的医保患者比例也就相对较多，其中，医院中主要的经济收入来源于医保，对于医院的整体发展来说，造成了非常大的影响。针对医院来说，需要及时地处理不同地区、不同待遇的医保，同时还需要在现有的医保政策之下，做好医保管理工作。运用这种形式可以提高医保的工作质量。
2.2在医院内部建立智能预警机制，实施精准化管理
2.2.1建立医院的医嘱系统，实现智能化提醒
伴随着我们国家法律法规制度的健全以及政府惠民政策的全面落实，国家的医保政策也在不断地进行完善。如果要进一步提高医院医保管理工作的质量，就需要执行当地的医保政策，这也是当前医院医保管理工作的重要内容。采取合理的方式对于医院的药品库以及诊疗项目库进行有效的整理，可以采取先进化的技术对于医保管理实行准确的引导。
2.2.2智能预警系统当中需要加入管控以及数据分析模块
在当前阶段，这种管控以及数据分析模块主要涵盖了分析系统、预警系统、查询系统等，并且通过这种模块也可以实现对于医保管理工作的分析以及医保赔付的分析等等。
2.2.3预警系统当中加入实时查询以及服务板块
在智能预警系统当中加入这两个板块，可以为广大的患者提供信息的及时查询以及有效的医疗服务。
2.3大数据运用到医保的操作机制分析
对于大数据运用到医保的实际情况，需要通过智能审核系统来提高医保管理效率，同时又可以提高工作质量，构建大数据智能操作机制。
2.3.1快速审批和拨付机制
有些医院的医保办公的人员较少，无法满足医疗机构实际发展的要求，会使得申诉时间加长，垫资的拨款效率低的现象。重新制定审核拨付流程，首先需要规则，需要满足依据、数字化程度和人工复审等要求，审核结果分为违规、可疑可申诉、可疑仅展示这三种类型情况。然后每个月根据智能审核系统将医疗机构申报的医疗费用进行核算，这样审核的费用才是符合规定的（合规费用约占申报清算费用的合理的比例，动态调整，根据多年经验来总结）可快速将垫资拨出，而在审核的费用不符合规定时（违规费用约占申报清算费用的合理的比例，动态调整，根据多年经验来总结）自动扣款，对审核结果为可疑可申述的费用（可疑可申述费用约占申报清算费用的合理的比例，动态调整，根据多年经验来总结）可以采取暂扣款，需要等医疗机构申诉、医保局复审后，才能实扣和第二次拨款。做到了对符合规定费用的“月清月结”、可疑可申述费用“季清季结”，明显减轻了医疗机构的资金压力。
2.3.2医保数据收集与共享
要从多个方面参与进来、还需要多方面共同治理。在制定规则和维护的时候需要从行业主管部门、定点医疗机构、专业院校专家中取得意见，为了使得智能审核规定的科学性和合理性。还要针对智能审核中扣款的医疗机构申诉、医保局复审的步骤，在进行交流之后确定扣款的共同意见，将智能审核落到实处。如根据中医饮片很有地方特色的特征，可以委托医药管理局根据本市的情况制定符合的实际中医饮片的规格量。在争取意见的同时也可以增强医疗机构对规定的认可程度，有些医疗机构还会将智能审核的规定作为质量内控和绩效考核，帮助医保从单向管理转变为共同管理，积极整改医疗机构。
2.3.3规则动态调整机制
建立周例会议审定大数据运用在医保管理中的问题，医保局的立场是要从问题出发，将医院和医保经办机构等各方对智能审核过程中需要的规则、系统提出的意见进行收集，需要每周进行一次对相关问题提出整改意见的会议，为了将智能审核体系进行更好的完善。每个月对规则进行新的整改，每一次调整都需要满足“初配、测试、验证、签批、发布、启用”6 大流程进行系统管理，留存备案相关过程以文档形式，保证规则是有根据性的。通过上述3 个作用机制提高大数据在医保管理的有效运用，提高管理水平。
结束语
随着我们国家医疗卫生体制的不断改革，医院医保管理人员就需要具备更加专业化的能力，才可以有效地提高医保管理工作的效率，保证工作质量。大数据分析技术在医院医保管理中也起到了良好的作用，但所面临的现实问题依然不少，因而为保证提升大数据分析对医院医保管理工作的良好影响，还需各方不断地改进和完善。
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