杜慧君 汤小红
陕西省勉县卫生计生综合监督执法大队 陕西勉县 724200
摘 要 目的：通过本病例的治疗经过，分享围绝经期子宫内膜病变的诊断和治疗，为患者提供最适合的、最有效的治疗方法，及时作出科学合理的评估和处理，切实为妇女生命健康和提高生活质量保驾护航。该患者一经确诊立即使用甲地孕酮连续服用近3个月和放置曼月乐来转换子宫内膜。放置曼月乐后半年内有极少量点滴出血，在后期MHT使用补佳乐周期给药，也一直未出现月经样出血，通过以上处理，定期复查阴超内膜厚度2-4mm,宫腔镜检查未见异常，根据现有监测检查情况病人一切均好。
关键词：经期延长 药物治疗 放置曼月乐 MHT
病例摘要
患者杜XX，女性，46岁。因阴道出血18天，量增多4天于2016年5月9日来我站就诊。2009年放置宫内节育器后，经量比平时增多，经期延长，一般7-10余天，量时多时少。自述在当地就诊予消炎对症治疗，药物不祥。周期规律22-26、27天。4月22日阴道出血至今，量不多，出血期间无腹痛、腰酸等不适，4天前量稍增多，随上我站门诊就诊。既往体健、否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、血液性疾病等病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史及家族遗传病史。月经初潮15岁，5-7/27-28天，量中，无痛经，LMP：2016年4月22日。22岁结婚，配偶健康，1-0-3-1，宫内节育环避孕。否认家族遗传性、出血性疾病病史。出生本地，长期居住本地，无不良嗜好。
体格检查：T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:110/70mmHg BMI:23.4kg/㎡。神清，全身皮肤无出血点，睑结膜无苍白，甲状腺不大，心肺听诊无异常。
妇科检查：外阴：已婚已产式 ；阴道：畅，见少量血块；宫颈：光滑，质中，有血液自宫颈口流出；子宫：前位，正常大小，质中，活动度好，无压痛；双附件：左侧未及包块，无压痛，右侧可及核桃大小囊性感包块，无压痛。
辅助检查：①HB:138g/L WBC:9.1×109/L PLT:216×109/L；
②凝血六项，X光透环、心电图均正常；③尿HCG阴性
④阴道彩超:子宫大小：5.3×4.3×4.6cm，形态规则，后壁可见0.7×0.6cm低回声实性结节，边界欠清；宫腔内见节育环，位置正常，内膜：1.0cm ；宫颈处可见多个较大0.9×0.6cm无回声区。双附件：右侧附件可见4.8×3.4cm无回声区，边界清；左侧卵巢大小约2.5×1.3cm内回声未见异常。
初步诊断：⑴异常子宫出血（围绝经期AUB-O?、子宫内膜病变？）
⑵子宫实性结节（子宫肌瘤）
⑶卵巢囊肿
诊治过程：⑴行分段刮宫术+取环术。病理报告：①（宫颈管）粘膜慢性炎。②（宫腔）子宫内膜增生紊乱，部分表面上皮嗜酸性乳头状合体细胞化生，局灶腺体可见分泌。
⑵术后给予硝呋太尔、复方棉酚片、阿奇霉素分散片消炎对症治疗。
⑶自诊刮术后第6天起口服甲地孕酮40mgbid×连服12周（8月5日服药结束），服药期间一直有极少量出血，直至8月9日出血停止，三个月仍未来月经，于11月9日肌注黄体酮20mgQd×3天，12日来月经，16日放置曼月乐环。放环半年内有极少量阴道出血，给予半片补佳乐（0.5mg）口服出血停止。2017年8月出现潮热、出汗、情绪低落、睡眠障碍等更年期症状，本人有意愿绝经激素治疗（MHT）改善更年期症状，经检查综合评估予以补佳乐（1mg）治疗。使用MHT后定期随访评估，按规范宫颈癌筛查（TCT＋HPV）、阴超（治疗期间内膜厚度在2-4mm）排除妇科疾病、乳腺B超和钼靶定期筛查、肝肾功能、血脂血糖监测等，同时评估曼月乐和MHT的疗效。2019年4月宫腔镜检查内膜薄、粉红色未见异常，该患者自愿按规范定期复查，等曼月乐环使用期限到了再取环并在宫腔镜下取内膜活检，根据活检结果再评估是否继续MHT治疗。
讨 论:
1.该患者为围绝经期妇女，因阴道出血18天，量增多4天于2016年5月9日来我站就诊。2009年放置宫内节育器后，经量比平时增多，经期延长，一般7-10余天，量时多时少，周期正常。2.经期延长7年当地医院考虑与环有关，给予消炎对症止血治疗。因本次出血时间长到我站行分段刮宫止血并送病检，报告慢性宫颈炎和宫腔内膜增生紊乱（不伴有不典型增生）。此患者年龄大于45岁，处于围绝经期，异常子宫出血必须要诊刮排除内膜病变。3.该病例诊刮术后选用人工合成高效孕激素转换子宫内膜，甲地孕酮40mgBid×12周连续使用对抗增生子宫内膜。4.上曼月乐9个月后出现绝经相关症状，患者自己要求MHT治疗（签订知情同意书），经综合评估选用补佳乐（1mg×21天）改善症状,服用至今（这期间特别要注意定期随访复查）。
知识点：1.围绝经期女性因卵巢功能衰退，卵泡逐渐耗竭，排卵障碍时有发生，子宫内膜仅受雌激素作用，无孕激素转化内膜，诊刮病理显示增殖期子宫内膜或者是子宫内膜增生。2.围绝经期异常子宫出血首先要明确出血病因，排除与妊娠相关疾病等，治疗原则止血，调周期和保护子宫内膜。此病例行分段诊刮术，即可明确子宫内膜病变、又可止血。3.子宫内膜增生分类：1987年国际妇科病理协会将子宫内膜增生分为简单性增生、复杂性增生、简单性不典型增生、复杂性不典型增生四类；1994年WHO将子宫内膜增生病变分为单纯性增生不伴非典型增生、单纯性增生伴非典型增生、复杂性增生不伴非典型增生、复杂性增生伴非典型增生、非典型子宫内膜增生五类；2014年修订版的WHO分类无不典型性的子宫内膜增生和子宫内膜不典型增生两类。4.子宫内膜增生一经诊断，必须纳入组织学评估和定期随访。此患者系子宫内膜增生紊乱，采用甲地孕酮连续服用12周并放置了曼月乐，宫腔持续释放左炔诺孕酮20ug/天，局部高浓度拮抗子宫内膜增生，导致子宫内膜变薄并呈蜕膜样改变，月经量减少甚至闭经。外周血药浓度低，故对乳房的副作用小。使用5年可预防子宫内膜增生复发，还可缓解异常子宫出血的症状。5.该患者上曼月乐一直未出现月经样出血并在9个月后出现绝经相关症状，根据患者要求（签订知情同意书）及综合评估选用补佳乐（1mg×21天）改善症状,使用至今无其他不适（这期间要特别注意定期随访复查）。
结 果
本病例经组织学诊断为子宫内膜增生紊乱不伴有不典型增生，发病原因是围绝经期卵巢功能低下，无排卵就没有孕激素产生，长期单一雌激素作用而无孕激素拮抗所致内膜增生，单纯子宫内膜增生发生子宫内膜癌的风险极低，但是临床上必须加强管理跟踪和干预。该患者一经确诊立即使用甲地孕酮连续服用近3个月和放置曼月乐来转换子宫内膜。放置曼月乐后半年内有极少量点滴出血，给予补佳乐半片（0.5mg）治疗好转。在后期MHT使用补佳乐周期给药，也一直未出现月经样出血，考虑是曼月乐导致闭经或者是自然绝经，后期拟准备停用补佳乐1月后复查激素六项看是否是正常绝经。通过以上处理，定期阴超复查内膜厚度均2-4mm,宫腔镜检查未见异常（此患者不愿进行活检，5年后取环时再做活检并签订知情同意书），根据现有监测检查情况病人一切均好。
参考文献：
①人卫版第9版《妇产科学》
②人民卫生出版社汤惠茹 姚吉龙主编《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
③复旦大学出版社于传鑫 李儒芝主编《妇科内分泌疾病治疗学》