刘海清
山东省烟台市海阳市行村镇卫生院中医科 山东 烟台 264010
急慢性肾小球肾炎、肾病综合征是由多种原因引起的以肾小球基底膜通透性改变，伴有变态反应性特点的肾脏疾病，临床症状多种多样，如浮肿、血尿、少尿或多尿、蛋白尿等，加之近几年来由于糖尿病人群的增多，大部分农村患者健康防范意识不强，各种原因导致的长期高血糖进而引起肾脏并发症的出现，糖尿病肾病成为近年来肾病高发的一大原因。上述几种肾病可归结于祖国医学的水肿、关格、癃闭、淋证等多个病证，其中最为常见的一个病证为水肿，现将伴浮肿的上述疾病归结于中医学水肿一证来论述治。
水肿病在历代祖国医籍中多有论述，《内经》中称为“水”，按不同症状分为风水、石水、涌水。《伤寒杂病论》按病因、脉证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗，又据五脏证候分为心水、肺水、脾水、肾水、肝水等。《丹溪心法·水肿》将之分为阳水、阴水两大类，此法暗合“察色按脉，先辨阴阳”的临证大纲，至今对临床仍有重要指导意义。作者根据多年来临床应用中医药治疗肾炎、肾病综合症、糖尿病肾病中以浮肿为主证的、记录较完整的50个病例总结如下：
临床资料：
50例患者中肾炎、肾病综合症34例，均为中青年和儿童，男性19例，女性15例，年龄最大55岁，最小10岁，发病时间从半个月至2年不等。经西医系统治疗过者30例，糖尿病肾病患者16例，年龄均在50周岁以上。所有患者均有不同程度浮肿、蛋白尿，部分患者分别有腰痛、高血压、少尿或多尿等症状。对于这50例患者在治疗中按阴阳总纲分为阳水、阴水，具体分为八种不同证型以论治，其中糖尿病患者配合降糖药物或者应用胰岛素，但血糖控制程度不一，最高者在10mmol/L以上，较好者在8mmol/L左右，此文中所有糖尿病肾病患者均属于阴水范畴。
辩证分型：
一：阳水
（一）风水泛滥：
症状：发病急，全身浮肿，以头面颈部为甚，继而四肢及全身皆肿，伴恶寒、发热，肢节酸痛，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，恶寒重，咳喘，舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。
治法：疏风解表，宣肺利水
代表方:越婢加术汤和麻黄汤
常用药物：麻黄、连翘、桑白皮、杏仁、生石膏、赤小豆、白术、茯苓、冬瓜皮等。风寒重者，可去生石膏，加苏叶、防风、桂枝；若风寒已解，水肿消退，可去桑白皮、冬瓜皮、连翘；风热咽痛者，加板蓝根、山豆根、鲜茅根以清热利咽；若表证已解，身体困重而水肿不退者，则以水湿浸渍论治。
（二）水湿浸渍：
症状：四肢或全身水肿，腰以下及下肢为甚，按之没指，小便短少，身重困倦，胸脘满闷，纳呆泛恶，头重如裹，苔白腻，脉沉滑或沉缓。
治法：化湿健脾，温阳利水
代表方：胃苓汤和五皮饮
常用药物：茯苓、白术、苍术、厚朴、猪苓、泽泻、肉桂、葶苈子、陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮。水肿甚者，二方合用；肿甚而喘者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泄水而平喘。
（三）湿毒浸淫
症状：眼睑头面浮肿，或四肢、腹部、全身皆肿，肤色鲜泽光亮，尿少色赤，或伴恶风发热，咽喉肿痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数，或伴肌肤痒疹、脓疮或有疮疡病史。
治法：清热解毒，利湿消肿
代表方：麻黄连翘赤小豆汤和五味消毒饮
常用药物：外感风热毒邪者：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、桑白皮。肿盛者，加泽泻、车前子。疮肿湿毒内攻者：双花、野菊花、公英、地丁、天葵。肿甚者，加苍术、黄柏、薏米、牛膝。
（四）三焦枢机不利
症状：全身浮肿，时作时止，心烦易怒，口干口苦，头痛目眩，每遇情志不畅则剧；或全身水肿，皮肤绷急光亮，胸闷息粗，烦热口干，腹大胀满，便秘尿赤，舌红，苔薄黄或黄腻，脉细弦或弦数。
治法：枢转气机，利水消肿
代表方：小柴胡汤和五苓散
常用药物：柴胡、黄芩、半夏、人参、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、椒目、赤小豆、槟榔。伴湿热阻滞者，合疏凿饮子；便秘者，加大黄；喘满胸闷者，加葶苈子；腹满者加厚朴等。
上述四证之治皆寓清肾、攻逐之意，此为阳水的总治则，禀《内经》“去菀陈莝”大意，但只限于病初体实肿甚、正气尚旺、偏于阳盛、可耐攻伐之脉证。
二：阴水
（一）脾阳虚衰
症状：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易起，脘腹闷胀，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌淡，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，渗湿利水
代表方：实脾饮
常用药物：附子、干姜、草果、白术、茯苓、炙甘草、大腹皮、木瓜、木香、厚朴。虚甚者加人参、黄芪；小便量少者加泽泻。
（二）肾阳衰微
症状：水肿反复发作，腰以下为甚，足跗尤甚，按之久不能复，甚者心悸、喘促，腰部冷痛酸重，小便量少或反多，面暗色青，神倦乏力，舌质淡胖而嫩，苔白，脉沉细弱。
治法：温肾助阳，化气行水
代表方：真武汤和济生肾气丸
常用药物：炮附子、白术、茯苓、赤白芍、生姜、车前子、泽泻、肉桂、人参、地龙、熟地、山药、牛膝、丹皮。尿少肿甚者，加五皮饮；肾虚甚者配人参、蛤蚧等。
（三）瘀血阻滞
症状：水肿日久不退，病势缠绵难愈，肌肤唇甲紫绀，或见心悸胸闷痛，或见胸部胁下痞满疼痛，或妇女闭经，腰及少腹疼痛，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦、涩、沉。
治法：活血化瘀，利水消肿
代表方：当归芍药散。血瘀上焦者合生脉散；血瘀中焦者，合血府逐瘀汤；血瘀下焦者，合桂枝茯苓丸。
常用药物：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、茯苓、泽泻、白术、水蛭、莪术、人参、麦冬、五味子、柴胡、三棱等。肿甚者，加葶苈子；腹部肿甚者加大腹皮、茯苓皮；下半身肿甚者加泽兰、益母草。
（四）气阴不足
症状：水肿，头面及上半身为重，素喘咳气促，胸闷不舒，面唇暗紫或淡白，或伴寒热口干，舌质暗红，苔白腻或无苔，脉虚缓或沉细。
治法：气阴双补，消肿利水
代表方:生脉饮、八珍汤、五皮饮
常用药物：人参、麦冬、五味子、白术、茯苓、当归、川芎、大腹皮、生姜皮、桑白皮、茯苓皮。肿甚者加葶苈子；痰雍者加皂角、莱菔子、半夏等。
以上四种阴水证型，皆为病势日久不愈，或者伴有消渴病，致肺、脾、肾三脏虚损所致，抑或虚中夹实，或瘀血，或痰浊，治法总以益肾化浊、温阳抑消为主，兼以祛邪。作者以为，绝大部分糖尿病肾病患者都属于阴水范畴，这与这一部分患者病程有关，糖尿病肾病患者都是病程较长，气阴虚损，阴损及阳，渐至阴阳俱虚，且最终气阳虚甚于阴虚，所以大部分糖尿病肾病患者属于阴水。
所治愈的50例病人，分属八种不同证型，其中年龄小、病程短者多属阳水，年龄大、病程长、辗转治疗未愈或伴有消渴病者，多属阴水。这50例病人在临床治疗中亦有非宗一法而终者，根据病情进展及治疗中的变化，证变方亦变，临证加减，变通治疗，最终都获痊愈，水肿消退，伴有消渴病的患者最终都应用胰岛素治疗，血糖控制尚可。治疗时间最长者6个月，最短者半个月，经复检及定期追访疗效稳定。
对于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征及糖尿病肾病实验室检查较为突出的几个项目，或临床较为明显的并发症的中药运用中，较常用的几种手法举例如下，以供临证参考：尿蛋白增高者，酌加金樱子、芡实、益智仁、山药、黄芪、薏仁等；血压高者，酌加寄生、地龙、石决明、钩藤、龙骨、牡蛎、杜仲等；血尿者，酌加琥珀、大小蓟、郁金炭、茅根、藕节、旱莲草等；血胆固醇高者，酌加泽泻、焦三仙等；尿中颗粒、透明管型多者，酌加熟地、山萸肉、枸杞子等；非蛋白氮及肌酐明显增高者，酌加大黄、丹皮、丹参等。
讨论：
急慢性肾小球肾炎、肾病综合征或糖尿病肾病以水肿为主要症状的患者，从祖国医学角度分析，多因感受外邪，劳倦内伤，或饮食失调，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，致体内水液潴留，泛溢于肌肤，表现全身或局部浮肿。总以肺、脾、肾三脏功能失调为主。正如《景岳全书·肿胀》中指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则不能制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”对此证的治疗，当以《内经》“开鬼门，洁净府”、“去菀陈莝”、“其在皮者，汗而发之；其在下者，引而竭之”、“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味··· ，···审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”等为大法，根据不同证型分别以发汗、利尿、清热解毒等治疗阳水。以健脾、补肾、益肺、化瘀、消痰等治疗阴水，糖尿病肾病者配合胰岛素降糖。再具体到每个病人，结合兼证、变证，因时因地制宜，持之以恒，定能起到良好效果。