莫里旦·热西丁1 姚丽2 苏鹏程2 艾力·赛丁*通讯作者2
1.新疆医科大学研究生院2020期研究生2班 新疆 乌鲁木齐 830001
2.新疆维吾尔自治区人民医院乳腺 甲状腺科 新疆 乌鲁木齐 830001
【摘要】目的：探讨超声引导下经皮甲状腺细针穿刺活检术(US-FNAB)的诊断价值。
甲状腺结节是颈部最常见的疾病之一。大部分TNs需要超声的借助来发现，但分析结果与影像医生的技术有关。为获取更好的诊断依据，提出了超声引导下经皮甲状腺细针穿刺活检术(US-FNAB)。US-FNAB是术前初步诊断超声特征恶性可疑的TNs最简单易行、微创、安全性高又经济的诊断技术，不过在取材对象选择上仍有争议，超声特征是最广泛应用并公认的参考指标。穿刺后的标本用甲状腺Bethesda报告系统诊断分类方案来分成六类，其每一种都对应相应的恶性风险，可用于指导临床上去确定下一步的诊疗计划。结论：US-FNAB具有较高的敏感度、特异度及准确性，是诊断TNs性质的首选方法。
【关键词】甲状腺结节；US-FNAB ；敏感度； 特异度； 准确性
甲状腺结节（Tyriod nodules，TNs）是颈部最常见的疾病之一。临床上发现的大部分结节都是触诊阴性，也无任何临床症状，人群中甲状腺结节的发病率为50～60%，甚至更高[1]。有文献证实70%~75%的甲状腺结节的发现需要高分辨超声检查，我国随着全民体检的普及，甲状腺结节的检出率越来越高[2]。TNs的患病率与多发性结节的发生率随着年龄增加，女性比男性高发[3]。有数据显示90%的女性超过65岁会出现TNs，而只有60%的男性超过80岁会出现TNs[4]。患者是否表现出临床症状与结节大小和位置有关，尤其是咽部异物感（癔球感）与结节>3cm和位置靠近气管等有关[5]。其他的临床表现包括吞咽困难、呼吸困难、发声困难或声音嘶哑、疼痛等。TNs分为良性与恶性两类，恶性结节有甲状腺转移癌、甲状腺癌、淋巴瘤等。大约90%的TNs是良性的，如囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等，其在随访过程中也不会出现任何症状。由此对可疑结节的确诊，并早期治疗是临床上最需要关注的问题。
1.甲状腺US-FNAB
甲状腺细针穿刺活检术(FNAB)首次是于1883年被Leyden提出[6]，直到1926年才第一次应用于诊断甲状腺肿瘤。由于触诊穿刺活检的准确性低，并且多数结节触诊阴性，所以需要超声的协助引导下穿刺。超声引导下经皮甲状腺细针穿刺活检术（US-FNAB）是术前初步诊断超声特征恶性可疑的TNs最简单易行、微创、安全性高又经济的诊断技术，也是甲状腺囊性病变及甲状旁腺囊肿的治疗技术。由于FNAB只需在局麻下完成，心肺功能不好、麻醉及手术风险高的患者也能安全的配合操作，一般不需要测定出凝血时间，正服用抗凝药或水杨酸制剂的患者也能低风险的完成FNAB，至今无血管或神经损伤等严重并发症的发生报道。
2.超声在诊断TNs中的应用及限制
高分辨超声检查是甲状腺最常用的影像学检查手段，是既经济又无创，重复性高的首选方法。B超对结节的诊断敏感性超过80%，但超声影像不能单独的来预测良恶性，应与甲状腺超声影像报告和数据系统（TI-RADS）分级相结合，此系统是Horvath 等在2009年首先提出的，是将特有的超声图像进行归纳分析，并根据恶性程度分为TI-RADS 1~6类。随后其他的分类系统也被提出，如ATA、AACE/ACE/AME、EU-TIRADS、ACR TIRADS、K-TIRADS等。也有各分类系统之间的对比研究显示，各分类系统之间无明显统计学差异。一些结节无法用ATA来进行分类。有研究发现，结节大小与恶性风险及预后之间有负相关性，大结节（≥2 cm）比小结节（<2 cm）良性可能性更高年龄也会影响恶性风险，相同大小的结节在高龄人群中恶性风险更高，所以结节大小不能单独用来做预测恶性的指标。B超声像的分析结果与影像学医生的技术有关，因此仅用TIRADS分级来预测恶性风险是不可取的。US-FNAB可以提供更好的诊断依据，为下一步治疗做指导。
3.US-FNAB的适应症
目前US-FNAB对取材对象的选择仍有争议，性别、年龄、结节大小及数量、US声像特征都应作为综合考虑的因素，从而决定穿刺或随访观察。US特征是最广泛应用并公认的参考指标，有以下特征的结节恶性的可疑：a.边缘不规则， b.纵横比＞1 ，c.边缘规则的极低回声， d.边缘有侵袭或腺外转移可能 ，e.实性低回声合并微钙化 ，f.不连续的边缘钙化。相反，单纯囊肿及海绵样结节、连续的边缘钙化、实性高回声、轻度低回声并内部有血流信号被看作良性可能。但上述指标在良恶性TNs中有交叉重叠，仅凭单一指标评估容易出现较高的假阳性率。对于TNs大小方面最新的2015美国甲状腺协会（ATA）指南建议所有＞1cm的，有可疑超声特点的实性结节都要行US-FNAB术。结节大小≤1cm而无腺外侵袭或淋巴转移征象的成人患者无需近期做US-FNAB,这一建议的主要原因是当结节大小≤1cm时样本不足率为17.7%, 并且结节大小与US-FNAB的敏感度强相关。微小乳头状癌是低风险惰性癌，随访观察发现大部分患者无任何进展，所以无需立即进行处理。除外，推迟治疗至有发现进展也不会影响乳头状癌良好的预后。
然而，Cavallo等人则提倡US特征符合恶性可疑的并最大直径<1cm的TNs，也应行US-FNAB来判断良恶性，以制定下一步的诊疗计划。尤其是在像中国一样的发展中国家，医疗资源分布不均衡、经济落后的地区患者无法做到严格按医嘱长期随访，从而影响了患者的预后。哈尔滨医科大学第一附属医院的Ma等，对2128例甲状腺结节大小<1cm的患者与4189例结节大小≥1cm的患者术后病理结果进行回顾性对比研究，发现小结节的恶性率更高（63.96% vs 49.25%）。因此，得到结论 —不能因甲状腺癌的预后良好而不做早期诊断及治疗，这违背了伦理原则。也有学者研究提倡应对细胞学阴性的大结节做诊断性手术，因为大结节FNAB结果假阴性率反而更高。
4.US-FNAB的操作及方法
患者取仰卧位，垫高颈部，充分暴露颈部及消毒范围，常规消毒及铺洞巾。局部麻醉后采用22G千叶针，在超声实时引导下进针，直到显示针尖到达穿刺结节。每个结节穿刺2次及以上，实时观察针尖方向，并及时调整进针角度，标本获取欠佳时可以增加穿刺针数。每次上下提插针的幅度要小，不能超过TN直径。退针后立即涂片并用90%的酒精保存并送病理检查。操作完成后用医用纱布对穿刺处进行加压包扎，压迫15～20分钟，为了提高取材成功率及减少病人的疼痛不适，应由两年以上穿刺经验的医师来操作，并应在术前跟患者进行心理疏导及配合训练，尽量减少或避免穿刺过程中咳嗽及频繁的做吞咽动作，以降低风险。
5.US-FNAB与Bethesda分类
穿刺后的标本用甲状腺Bethesda报告系统诊断分类方案来分成六类，其每一种都对应相应的恶性风险，可用于指导临床上去确定下一步的诊疗计划。具体为：I类—标本不宜诊断或不满意（ND/UNS），II类—良性病变（Benign），III类—意义不明确的细胞非典型病变（AUS/FLUS），IV类—滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN），V类—可疑恶性肿瘤，VI类—恶性肿瘤（Malignant）。US-FNAB与Bethesda分类系统相结合会能使预测恶性病灶的准确性提高91%。但结节本身血供丰富（伴甲亢）、结节边缘钙化严重、结节较硬或黏滞性高、结节太小无法获取足够的滤泡细胞等原因仍可出现不宜确诊的结果。因此，ATA指南建议Bethesda III或IV 类的结节，为了提高恶性程度预测的准确率，应作分子标志物检测，但还强调了应给患者告知分子标志物检测的优越性和缺点。
6.FNAB 与CNB
因FNAB是以细胞学诊断的方法，会因取材不足或血液细胞干扰等原因出现不能确诊的I、III和IV型，而这些类型也有相应的恶性率,为了攻克这一弱点，有研究提出应用粗针穿刺（Core-needle biopsy，CNB）来代替或辅助US-FNAB，但Ilah等研究320名TNs患者并对比CNB与FNAB的准确性、特异度、敏感度，得出结论CNB并没有明显优越于FNAB，反而会增加术后出血的风险。相反在取样方面FNAB可从不同的角度入针，通过上下提插的方式来获取结节不同方向的细胞。而CNB为了不损伤毗邻组织，取样时须与超声探头平行。因此CNB不能作为诊断TNs的首选，在多发性结节的诊断中也不能代替FNAB，但仍可在甲状腺淋巴瘤、未分化癌和转移癌的诊断中发挥作用。
7.US-FNAB的并发症
虽然US-FNAB是微创、安全性很高的操作，但仍有发生并发症的可能性，术后出血是穿刺最常见的早期并发症，而纤维化则是最常见的后期并发症。由于细针穿刺过程中会破坏甲状腺滤泡，导致滤泡内甲状球蛋白(Tg)的释放，因此 FNAB 后血清中Tg的水平会快速增加，增加范围在33%～88%，并在2～3周后恢复到之前水平。
针道种植（Needle tract implantation，NTI）也是一种罕见的并发症，是指肿瘤细胞沿着细针穿刺轨迹的种植转移。有文献报道乳头状癌患者NTI的发生率为0.14%，并在穿刺后短期内发生。NTI会变异成比原发肿瘤更有侵略性，如出现低分化病变及腺体外浸润，这可能会影响患者的预后和生存。
8.总结
综上所述，US-FNAB是目前应用最广泛、损伤最小的术前诊断技术并具有较高的敏感度、特异度及准确性。这补充了超声假阳性率高的缺点，为甲状腺癌早期诊断、早期治疗提供了依据，并有效地避免了不必要的手术。有研究指出超声造影、基因检测、穿刺洗脱液分子标记物检测联合US-FNAB会提高TNs良恶性诊断的敏感度和特异度。虽然目前仍面临滤泡性病变中鉴别诊断困难、分子标记物检测特异性不高、基因突变检测经济效益低等问题，但随着穿刺技术的不断成熟、免疫分子水平研究不断发展以及各项评估标准的日益成熟，US-FNAB将在甲状腺疾病的诊断和治疗中发挥更大的临床应用价值。
参考文献：
[1] Knudsen N, Laurberg P, Perrild H, et al. Risk factors for goiter and thyroid nodules. Thyroid. 2002. 12(10): 879-888.
[2] Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules--2016 update. Endocr Pract. 2016. 22(5): 622-639.
[3] Kwong N, Medici M, Angell TE, et al.The influence of patient age on thyroid nodule formation, multinodularity, and thyroid cancer risk.J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(12):4434-4440.
[4] Higgins K. Thyroid Disorders in the Elderly: An Overall Summary. Clin Geriatr Med. 2018;34(2):259-277.
[5] Nam IC, Choi H, Kim ES, et al.Characteristics of thyroid nodules causing globus symptoms. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(5):1181-1188.
[6] Srirangaprasad K, Nagaraj TM, Madav D, et al. A study of correlation of preoperative fine needle aspiration cytology with histopathological examination in goitre. J Evol Med Dent Sci 2015; 4:15414–15417.