李绍超
重庆市第七人民医院神经外科 重庆 400054
摘要：神经外科作为临床医学中外科学的重要组成部分，随着当前医学的日益飞速发展，神经外科涌现出许多新技术、新疗法，如何规范使用这些新技术、新疗法则是现如今面临的一大难题。当遇到手术入路和手术术式难以选择问题时，实践经验联合循证医学的指导可以帮助医生选择最合适的处理方式。基于此，文章就循证思维教育运用于神经外科学习展开论述。
关键词：神经外科；循证思维；教育学习
引言
神经外科作为外科学的一门重要学科，具有复杂内容、涉及面多、知识点繁杂等特点，学生在学习时容易感到知识杂乱、无主线、难以记忆，导致学习兴趣逐渐降低。随着医学的飞速发展，循证医学在临床各个专业的应用越来越广泛，神经外科循证医学可以帮助实习医生寻找证据解决问题，培养实习医生的临床思维与实践能力，改善神经外科教学过程中基础理论与实践联系不紧密的问题，提高他们的学习兴趣及学习效率。
1循证思维教育概述
1992年,GordenGuyatt在JAMA上发文,首先提出循证医学,标志着循证医学的诞生。循证医学是医学中的一种新的思维模式,为临床医学提供了一个里程碑式的决策工具。它解决了经验医学中一些难以解决的问题,使一些真正有效的疗法因不为公众了解而长期不被临床使用；也揭示了一些实践无效甚至有害,从理论上推断可能有效而被长期广泛使用的疗法。循证医学本身不能视为一门医学,它与内科学、外科学、传染病学等不能并列,不能同日而语,不在一个维度上。它只是一种临床医学的研究方法,起源于临床流行病学,发展于医学统计学,最终是为临床医学服务的。1996年国际流行病学家塞克特(DavidSackett)将其定义为“医生严谨、准确、明智地运用当前所有获得的研究证据为患者进行临床决策”。应用所有研究证据决策,其实很多证据难分真伪,难分好坏,必然影响分析结果的正确性。后来他将“所有证据”强调为“最佳证据”,并对最佳证据进行了诠释,共分成了五级:Ⅰ级为多个RCT的meta分析；Ⅱ级为样本足够的RCT；Ⅲ级为有对照组不随机的研究；Ⅳ级是无对照的系统病例观察；Ⅴ级为专家共识。以Ⅰ级可信度为最高,Ⅴ级为最低。
循证医学即遵循证据的医学，属于临床医师的行为科学范畴，其思想精髓强调临床医师对患者诊治时，应充分掌握当前最佳的科学证据，任何决策均建立在科学证据的基础上，并结合患者的意愿，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。循证医学强调在医疗决策过程中与时俱进地采用最新最好的证据指导实践。目前，循证医学已经被纳入本科和研究生的教学计划中；然而，仍有众多的临床医师并不重视循证医学，也很少将循证医学思维应用于临床疾病的诊断过程。实际上，循证医学思维贯穿于临床整个实践过程。因此，有必要针对神经外科学习中循证思维教育运用展开探讨
2循证思维在神经外科学教学中的合理性
19世纪初期，国外的神经外科学从外科学中独立出来，该学科采用自己特有的研究方法，是一门以手术治疗手段为主的高、精、尖学科。神经外科主要研究人体神经系统疾病的临床症状、诊断、治疗及预防技术。高难度、高风险、责任重大是神经外科医师临床职业的特点。
医学科学发展迅速，网络知识更新的速度已经远远快于书本知识的更新速度，而临床医学发展的速度又快于用于教学的神经外科课本知识。那么，当课本知识与来源于信息网络的知识不一致，或遇到神经外科临床实践中的疑难问题时，作为正在临床实习的实习医生该如何选择？
循证思维培养要求学生通过发散性思维进行搜索，尽可能获得能够证明临床诊断的所有证据和治疗措施，并且以临床性疾病症状、诊断、预防和治疗等为参考，分析具体问题及判断证据的可靠性与合理性，得出最终结论。
神经外科疾病的病因大多是错综复杂的，实习医生在诊治过程中应用循证思维，为临床的诊治提供依据和理性思考是神经外科学习的最终目的。学生们为了寻找病因做出诊断，对知识产生了极大的渴求，所获得的成就感是来自内心的对知识的一种崇敬，对获取知识过程的一种喜悦，感受到的是知识的力量、思维的乐趣，提高了学习的兴趣。
3循证思维在神经外科学教学中的必要性
3.1神经外科领域需要高质量的临床证据
与内科学相比，神经外科目前临床证据不足，不能满足广大临床医生的证据检索需要，不能保证神经外科疾病诊治的高质量，所以有必要在神经外科实习医生的教学中引入循证医学的思维理念，让实习医生明白如何提出临床问题，理解什么是循证医学，针对临床问题的不同级别的证据通过何种途径来查找资料，如何创造高质量的临床证据。
3.2神经外科领域需要新的临床证据
医学科学飞速发展，新技术、新方法不断更新，临床医生要确立天天学，年年学，终身学习的观念，临床医学神经外科领域更是如此。神经外科医生要不断地学习和总结，才能在临床实习学习中有习得和进步。循证医学教育的最大优点是可以让神经外科实习生教育从结果性学习逐渐过渡到终身学习，也可以让实习医生由被动的传统课本知识和临床经验转变为主动探索临床问题和疑难杂症。实习医学生踏入医学大门的时候，所面临的不仅仅是课本知识，还有不断更新的临床医学数据库，因此要不断学习，不断面临更新的数据库是每一位医学人员的责任。以往的医生有一些真正有效的疗法，因不能被公众了解而难以应用于临床。而一些实践甚微甚至无效的疗法，因从理论上推断可行而长期广泛使用。循证医学实践最大的特点是既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，循证医学客观地反映了世界医学的发展趋势。
4循证思维教育在神经外科学习中的应用
4.1拓展实习医生的思维能力
循证思维教育的应用，要求实习医生发挥自我思维能力掌握临床病例资料，借助自身所学知识和教学内容联想可能存在的问题，此教学方法比较灵活，通过问题方式吸引学生的注意力，根据选取的疾病案例掌握重点，查阅相关的疾病资料，不断引出新的问题，可激发学生的潜力和兴趣，循证思维教育重点突出学生的主体地位，打破了以往的授课模式，能保证学生在课堂独立思考，借助小组力量共同探讨，相互取长补短，即能够提高实习医生的语言表达能力，还能提升其逻辑思维能力和实际问题的应变能力。
4.2提升临床急救操作的质量和技能
循证思维教育在实际临床施救中以病例为基础展开教学讨论，充分利用循证思维教育的特点采用案例和问题相结合，扎实理论知识，将抽象的理论知识灵活重现在临床疾病治疗现场中，结合带教老师强调的治疗、处理要点，以积极热情的态度参与服务中，对于存在的诊疗疑问通过论文资料或询问教师求证，促使实习医生的治疗技能得到优化和提升。另外循证思维教育具有较强的专业性和实践性，能够丰富实习医生的临床诊疗经验，对其综合能力的提升也有一定的帮助作用。
结语
综上所述，循证医学以解决临床问题作为出发点，重点强调收集科学研究证据，促进临床医学的发展。如果能将循证医学教育很好地融入神经外科医学实践教育中，将使临床实践从传统的经验医学模式过渡为以证据为基础的循证医学教育模式，跟上现代医学飞速发展的脚步。
参考文献
[1]梁建涛.神经外科学实习医生的循证思维教育[J].继续医学教育,2017,31(02):60-62.
[2]周全.循证医学教育在神经外科临床教学中的应用[J].广西医科大学学报,2008(S1):215-216.
[3]赵继宗,肖新如.学习和应用循证医学提高神经外科诊治水平[J].中国微侵袭神经外科杂志,2002(03):129-131.