李曾
四川省资阳市雁江区三贤祠社区卫生服务中心 四川 资阳 641300
在高危孕妇群体中，心脏病孕妇以风心病、先心病多见，高心病、二尖瓣脱垂、肥厚型心脏病少见。和普通孕妇相比，心脏病孕妇的风险高，不仅威胁孕妇自身健康，也会影响胎儿的发育。心脏病孕妇可以阴道分娩吗？如何诊治心力衰竭？日常生活中应注意什么？下面对此进行简单论述。
1．心脏病孕妇的临床表现
有心脏病的女性，心功能明显受损，妊娠后会进一步加重心脏负荷，导致心功能代偿不全，临床表现如下：
(1)肺部病变。在二尖瓣病变患者中，易出现气急、乏力现象，在活动和劳累后更明显，X线检查可见肺充血。重度二尖瓣狭窄患者，因肺动脉高压不能平卧，易突然气急、咳嗽，有泡沫样痰液，部分存在湿罗音和哮鸣音。
(2)右心衰竭。在先心病孕妇中，例如房/室间隔缺损、动脉导管未闭，由于右心室的压力负荷重，很容易造成右心衰竭、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症等。
(3)心内膜炎。风心病或先心病孕妇，因菌血症感染易引起心内膜炎，如果没有及时控制处理，因为心力衰竭而死亡的风险高。
(4)缺氧发绀。先心病患者本就有缺氧、发绀的症状，妊娠后外周阻力降低，这些症状会进一步加重。左至右分流的先心病孕妇，因失血导致血压降低，可能暂时性逆向分流，也会引起缺氧、发绀。
(5)栓塞。妊娠期间血液处于高凝状态，再加上心脏病的影响，因静脉压增高、血流速度减缓，易发生栓塞症。
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2．心脏病孕妇可以阴道分娩吗？
(1)分娩方式。心脏病孕妇能否阴道分娩，取决于心功能状态和产科情况。对于心功能分级为I-II级的孕妇，且没有产科并发症，可以阴道分娩。而且，这些孕妇和正常孕妇的产程时间没有明显差异，专人监护即可。如果心功能分级为III级及以上，或有产科并发症，为了尽快完成分娩，避免长时间宫缩改变血流动力学，减轻孕妇的心脏负荷，应采用剖宫产方案。
(2)分娩时机。在西方国家，心脏病是孕妇妊娠期间死亡的一个重要原因，她们的死亡率是健康孕妇的100倍；而且，18%-30%的新生儿会有并发症，新生儿死亡率约为4%。欧洲心脏学会制定的《心血管疾病管理指南》中，指出心脏病孕妇最晚应在妊娠40周内分娩。专家研究称：妊娠超过40周，对婴儿没有好处，反而会产生负面影响。
(3)围产期管理。心脏病孕妇在围产期，应加强护理管理工作，总结要点包括：①使用抗生素预防感染，避免细菌性心内膜炎发生。②有心力衰竭症状的孕妇，要继续使用强心药物。③助产士密切观察孕妇的体温、呼吸、血压、脉搏变化，观察宫缩和出血情况。④产后卧床时间24-72小时，其中重症患者取半卧位，能减少回心血量，给予吸氧支持；有心力衰竭的患者，延长卧床时间，对下肢进行活动；无心力衰竭的患者，可早期下床活动。⑤心功能分级为III级及以上的患者，产后不要母乳喂养，防止病情加重。⑥住院观察时间至少2周，当产妇的心功能好转后才能出院，保证充足的休息时间。
3．心脏病孕妇心力衰竭的诊治
(1)诊断。心力衰竭的症状是：疲倦、胸闷、气急，睡眠中憋醒，肝区疼痛、下肢水肿等。心脏病孕妇心力衰竭的早期体征有：休息时心率超过120次/min，呼吸频率超过24次/min；颈静脉搏动增强；肺部有湿啰音；尿量减少、体重增加等，经心电图监测和胸部摄片检查可以确诊。
(2)治疗。心脏病孕妇发生心力衰竭，治疗要点包括：①强心，以洋地黄制剂为代表，改善心肌状况。②利尿，减轻肺水肿，降低循环血容量，维持电解质平衡。③扩张血管，降低心脏负荷。④镇静，抑制神经过度兴奋，抵抗心律失常。⑤减少回心血量，可使用止血带加压绑扎四肢，或取半卧位并下垂双脚。
4．心脏病孕妇的日常生活注意事项
(1)妊娠期。①加强产前检查。从孕早期就进行系统的产前检查，观察心功能变化，最好由产科和内科医师共同进行监护。②预防心衰。每日睡眠时间10小时，三餐后休息30-60min；减少食盐摄入量，减少活动量，使用叶酸、铁剂、维生素B和C防治贫血，将孕期体重增加值控制在11kg以内。③做好急救措施。发生心力衰竭，取半卧位，使用利尿剂和镇静剂，注射强心药物，并给予吸氧支持。④适时入院，预产期前2-4周入院，合并心功能恶化、感染的孕妇，要提前入院监护治疗。
(2)分娩期。①产程开始后，使用抗生素防治感染，每日测量体温4次，监测生命体征变化。②叮嘱产妇多休息，间断吸氧，少量使用镇静剂，预防胎儿宫内窘迫。③阴道分娩时，尽量加快产程，可采用产钳助产、会阴侧切，优先选择硬膜外麻醉方案。④胎儿娩出后，在产妇腹部放置沙袋，防止腹压突然降低引起心衰，同时肌注吗啡，使用催产素预防产后出血。
(3)产褥期。叮嘱产妇多休息，定时监测体温、心率、脉搏、血压和阴道出血情况，积极防治感染和心衰，继续使用抗生素；对心功能差的产妇，可采取长效避孕措施，不宜再次妊娠。
综上，心脏病孕妇易出现肺部病变、右心衰竭、心内膜炎、缺氧发绀、栓塞等症状，