孙畔畔 陈洁
江苏省无锡市江阴市中医骨伤医院 江苏 无锡 214400
摘要：目前，人工关节置换术已经成为治疗严重关节病变的最有效手术方法。通过关节置换可快速、有效的重建关节功能，达到消除疼痛、纠正畸形和促进功能恢复的目的。但手术可能会造成血管壁内皮损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态等不良后果，从而引起下肢深静脉血栓（DVT）的形成。DVT则会严重影响患者术后恢复、延长住院时间、增加额外医疗费用支出；而且血栓一旦脱落还会引起脑血栓或肺栓塞等严重后果，甚至导致患者死亡。因此，本研究通过对我院行关节置换术患者的临床情况、手术方式及术后恢复情况进行分析，进一步探求关节置换术后下肢DVT发生的影响因素，进而为临床上更好地预防下肢DVT的发生提供理论依据。
关键词：关节置换；下肢深静脉血栓；危险因素；预防
1深静脉血栓形成病因及危险因素
一些研究表明炎症作为一个危险因素，可能在DVT的形成中起关键作用。它能激活单核细胞和核细胞，释放细胞因子和趋化因子，参与凝血系统的激活，促进高凝状态的产生。Van aken和其他研究人员发现，复发性DVT患者血清白细胞介素6（IL-6）、IL-8和单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）水平显著升高。IL-6通过增加组织因子、纤维蛋白原和因子VIII，激活内皮细胞，增加血小板数量，减少抗凝血酶、蛋白S等凝血抑制剂的产生，从而诱导高凝状态，增加血栓性疾病的发生率。另外，经年龄、吸烟、总胆固醇、高、低密度脂蛋白胆固醇、体重指数和腰臀比校正后，女性DVT患者血清IL-6浓度明显高于无静脉血栓形成患者。
除炎症标志物外，一些研究发现高同型半胱氨酸血症在血栓栓塞性疾病的发病机制中也起着重要作用。同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸在体内代谢的中间产物。研究发现，血栓性疾病患者血浆中Hcy水平较高。一方面，Hcy可直接激活因子V、X和XII，抑制内皮细胞表面凝血酶调节蛋白的表达和活性，进一步抑制蛋白C的活化，从而降低VA、VIIIa和凝血酶的失活。另一方面，Hcy是一种血小板激活剂，它能破坏血小板一氧化氮（no）/一氧化氮合酶（NOS）系统，减少no的产生；改变花生四烯酸的代谢，增加血栓素A2的合成，减少前列环素的生成；诱导粘附分子P-选择素的表达，抑制组织纤溶酶原激活物的形成，抑制二磷酸腺苷的活性，增强ADP在血小板上的粘附和聚集，从而促进血小板的粘附、聚集和血栓形成。
Jin等人。通过对DVT大鼠模型的研究，发现在对照组和实验组中，microRNA（miRNA）和mRNA存在显著差异，且miRNA和mRNA大部分由内皮细胞表达，并与其功能有关。从分子水平上说明miRNA和mRNA通过调节内皮细胞功能在血栓形成中起重要作用。MiRNA是一种非编码的小RNA，约有22个核苷酸。它可以通过与靶基因（mRNA）启动子中的特定序列结合来抑制靶基因（mRNA）的翻译，从而在转录后水平上调节基因的表达。DVT患者外周血单个核细胞（PBMC）中mirna-374a-5p的高表达可抑制IL-10基因的表达，从而导致机体内稳态失衡、炎症和血管内皮细胞损伤，最终导致DVT。另一方面，发现19q13染色体上的mirna-150在DVT患者中表达下调，mirna-150参与内皮祖细胞（EPCs）的血管生成和增殖。mirna-150在人EPCs中的过表达可促进体内溶栓，而mirna-150的下调可导致DVT的形成。这些研究从表观遗传免疫调节的角度进一步阐明了DVT可能的发病机制。
2深静脉血栓检验指标
临床检验指标相关检测与DVT的关系同样也有不少研究，对于常用凝血指标D-二聚体，Tamizifar等认为在DVT患者停止抗凝治疗前监测D-二聚体可用于反映DVT的复发倾向，其结果具有评估治疗DVT预后的价值。对临床怀疑的DVT患者，D-二聚体具有可接受的阴性预测价值，即当D-二聚体数值报阴时可排除DVT的发生可能，但在DVT风险较高的患者中，D-二聚体的阴性预测值较低，需要更进一步的研究来确定。
有学者通过对临床非凝血检验指标与DVT的关系进行研究发现，关节置换术后围手术期通过检查一些炎性相关指标，比如中性粒细胞与淋巴细胞的比率（neutrophiltolymphocyteratio,NLR）、血小板与淋巴细胞之比（platelettolymphocyteratio,PLR）、淋巴细胞与单核细胞比值（lymphocytetomonocyteratio,LMR）、单核细胞与高密度脂蛋白比值（monocytetohighdensitylipoproteinratio,MHR）等均与DVT有显著相关性。该研究发现DVT患者在关节置换围术期前后表现为高水平NLR和MHR、低水平LMR，而术后表现为低水平PLR；进一步统计分析发现，排除较低特异性与敏感性的炎性指标，围术期前后LMR与DVT发生具有较强的相关性，尤其是术后LMR值具有预测关节置换术后DVT发生的潜力，后续值得进一步深入研究。
此外，还有研究认为小腿静脉直径与DVT的发生相关，术前超声检测比目鱼肌静脉（solealvein,SV）直径大于10mm是THA和TKA患者DVT发生的独立预测因子，同时认为术前评估SV的直径可能有助于评估术后DVT发生风险。
3深静脉血栓预防措施
VTE的预防措施包括基础预防、物理预防和药物预防。基本预防措施包括：规范操作，减少静脉内膜损伤，正确使用止血带，术后抬高患肢，促进静脉回流，注意预防静脉血栓形成的宣传教育，指导早期康复锻炼，围手术期尽量避免输液和适当的血药浓度。物理预防包括：足底静脉泵、间歇充气压缩装置和梯度压力弹力袜。对于VTE高危患者，术中应用间歇式气压加压装置（IPCD）可降低VTE的发生率，从而使患者受益。药物预防包括普通肝素、低分子量肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、抗血小板药物等，对具体的用药方法研究较多。例如，一些研究认为，在关节置换术后序贯使用依诺肝素和利伐沙班预防DVT与出血风险显著相关。虽然再次手术的风险较低，但仍需谨慎。加拿大对2372例髋关节和膝关节置换术患者的研究发现，皮下或口服达比加群的依诺肝素关节置换术后，VTE和大出血的发生率较低。根据研究，结合术后出血事件的比例，从低分子肝素转为口服抗凝药物是一种更安全的方法。
根据指南，应充分权衡血栓形成风险和出血风险的利弊，避免禁忌证，合理、个性化用药。建议的用药方案如下：（1）术后12小时（拔出硬膜外导管后4小时可使用依诺肝素），皮下注射预防剂量的低分子肝素（见用药说明书）；（2）磺达肝素2.5mg，皮下注射，术后6-24小时（拔出硬膜外导管后4小时）开始使用；（3）阿皮沙班2.5mg，每日两次，口服，术后12-24小时（拔出硬膜外导管后5小时）给药；（4）利福沙班10mg，每日一次，口服，术后6～10小时（拔出硬膜外导管后6小时）。
结论
综上所述，下肢关节置换术后DVT发生受多种因素影响，临床工作中应注意识别DVT发生的危险因素，进行针对性干预，并与护理工作相结合，以减少DVT发生率。
参考文献：
[1]焦相学，丛仔红，张力强．超声引导下肢神经阻滞用于老年髋关节置换术的镇痛、抗炎、抗氧化效果研究[J]．海南医学院学报，2018,24(20):1852-1855.
[2]何枫，李小磊，孙钰，等．髋关节骨折患者术前深静脉血栓形成的影响因素[J]．江苏医药，2018,44(5):494-497.
[3]王安,梁彩红,梁灵红,陶蓓蓓.骨科患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素及预防策略[J].护理与康复,2019,18(11):27-29+34.
[4]徐桂霞.抗血栓泵预防关节置换术后患者下肢深静脉血栓形成的效果[J].医疗装备,2019,32(14):69-70.
[5]王彬彬,潘志华,邢凤霞,刘敏.探讨预防关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理干预措施[J].中国现代药物应用,2019,13(09):215-216.
[6]张丹妹,赵艳丽,冯志军.预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成研究进展[J].临床误诊误治,2019,32(02):111-116.
[7]袁付成,白文晶,徐振华.髋关节置换后凝血功能的变化与下肢深静脉血栓形成的关系[J].实验与检验医学,2019,37(01):119-121.