热夏提·焦达提
新疆维吾尔自治区人民医院 新疆乌鲁木齐 830000
摘要：目的：探讨血液透析病人中心静脉置管在超声引导下穿刺和盲穿下的效果。方法：选择我院2018年1月-2020年6月收治的血液透析中心静脉置管患者60例为对象，随机数字表法将患者分成对照组（n=30）和观察组（n=30）。对照组用盲穿中心静脉置管，观察组用超声引导下穿刺中心静脉置管。比较两组的穿刺总成功率与并发症发生率。结果：观察组的穿刺总成功率高于对照组，P＜0.05。观察组的并发症发生率低于对照组，P＜0.05。结论：血液透析病人中心静脉置管在超声引导下穿刺的成功率高于盲穿，并发症少于盲穿。
关键词：血液透析病人；中心静脉置管；超声引导下穿刺；盲穿
血液透析是用于治疗终末期肾脏疾病的一种方法，一般能对患者进行科学有效的肾脏替代治疗，对患者的病情有着积极的控制作用，但实施血液透析前患者需要接受中心静脉置管。中心静脉置管是一种常见的手术，能使导管留置的时间延长，且导管的固定方法简单便捷，临床上无需较为复杂的的护理干预，现已是血液透析患者常用的置管方法[1]。而目前关于中心静脉置管的方法较多，常规的置管是对患者进行盲穿，这使得置管盲目性较大，一次性穿刺成功率较低，容易带给患者机体较大的损伤。近年临床上更加注重影像学技术的辅助应用，比如超声引导下穿刺中心静脉置管的一次性穿刺成功率高，使整个穿刺过程更具可视化，减少了穿刺带给患者的危害[2]。为了解血液透析病人中心静脉置管在超声引导下穿刺和盲穿下的效果，本文比较我院2018年1月-2020年6月用不同穿刺方法中心静脉置管的60例血液透析患者的临床资料，旨在探讨超声引导下穿刺中心静脉置管的效果与应用价值。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择我院2018年1月-2020年6月收治的血液透析中心静脉置管患者60例为对象，随机数字表法将患者分成对照组（n=30）和观察组（n=30）。纳入标准：（1）经临床证实需要接受维持性血液透析者[3]；（2）认知功能和听说读写能力正常者；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）合并重大脏器功能障碍者，包括心、肝等；（2）具有中心静脉置管禁忌症者，包括凝血功能障碍、穿刺部位感染或（及）合并其他病变；（3）意识模糊或（及）烦躁不安者；（4）不能配合（及）或不愿配合临床治疗与护理者。临床资料：对照组男性19例，女性11例；年龄37-72岁，平均（58.3±5.2）岁；疾病类型：慢性肾炎9例，急性肾衰竭6例，糖尿病肾病12例，多囊肾3例。观察组男性17例，女性13例；年龄36-73岁，平均（58.5±5.0）岁；疾病类型：慢性肾炎11例，急性肾衰竭5例，糖尿病肾病11例，多囊肾3例。两组一般资料比较无差异，P＞0.05。
1.2方法
对照组：盲穿中心静脉置管。了解患者的临床病症和体征、既往病史和临床检查资料等，再给患者进行盲穿标记，标记分布在患者的胸锁乳突肌下端的胸骨头与锁骨头、锁骨上缘这三个位置，使三点形成三角形，并在三角形的顶端进行穿刺。常规消毒后中路穿刺，保持穿刺针与患者的皮肤角度为30°试穿，使穿刺针与中线平行且指往尾端；待试穿完成后将穿刺针更换掉，保持边穿刺边回抽的操作，要求回抽到患者的静脉血，随即置入导丝且留置中心静脉导管。
观察组：超声引导下穿刺中心静脉置管。保持患者为去枕仰卧体位，让患者的头部居中且稍微偏向左侧；以HD11彩色多普勒超声仪给患者进行超声预定位，将探头频率设置为5-12MHz。观察并确定颈内的动静脉部位，确定好颈内静脉后对探头频率进行合理的调整，标记患者的右颈内静脉横断面中点及静脉走向部位；局部麻醉后把探头置于穿刺点位置，确定好穿刺点并穿刺，保持穿刺针与患者皮肤的角度为35°，使针尖处的穿刺针进针路径能被清晰的显示，观察到静脉血管壁被压陷后，随即把针尖准确的穿刺进患者的颈内静脉；以Seldinger法送导丝到患者的血管里，并将穿刺针缓慢撤出，适当的将穿刺点扩大且置入导管，保持导管的置入深度为14mm左右，用超声观察导管的部位良好，撤出导丝完成置管。
1.3观察指标
记录患者的首次和2次、3次穿刺成功率，观察患者误穿动脉和局部血肿、气胸与穿刺部位感染等并发症的发生情况。
1.4统计学方法
用SPSS 24.0软件计算计数资料（%）与计量资料（）；检验水准α=0.05。
2、结果
2.1两组的穿刺总成功率比较
观察组的穿刺总成功率高于对照组，P＜0.05。见表1：
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2.2两组的并发症发生率比较
观察组的并发症发生率低于对照组，P＜0.05。见表2：
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3、讨论
血液透析患者常接受股静脉与颈内静脉置管，这种置管方式容易导致患者发生股静脉穿刺置管感染，且临床经验指出，患者置管后发生静脉血栓的风险较大。虽然这种方法能顺利的完成中心静脉置管，但盲穿会造成穿刺针误穿的情况，导致患者出现局部血肿、气胸的问题，这种情况出现的原因主要是人的胸导管在左颈部，而胸膜的顶端右侧比左侧低，所以右侧颈内静脉与五名静脉保持在同水平线上，误穿后极易引起局部血肿[4]。
超声引导下穿刺中心静脉置管是近年推广的新置管方法，这种方法主要是用超声影像学，使患者的颈内静脉及周围部位的静脉、神经以及组织充分显示，所以操作者在置管的过程中能清楚的观察到患者置管部位的实际情况，从而准确无误的穿刺到颈内静脉管中[5]。罗茜等[6]指出超声引导下能及时发现误穿的问题，给患者即刻进行压迫止血，避免患者发生穿刺部位感染、局部血肿等并发症。本次用超声引导下穿刺中心静脉置管的血液透析患者穿刺成功率高于盲穿，且患者的并发症发生率显著低于盲穿，与盲穿相比，超声引导下穿刺中心静脉置管术的可视性高，操作者能清晰的观察到患者的血管是否存在解剖异常的问题，对血管中的血流情况能准去的评价，从而根据患者的血管内径和走行、部位等实施穿刺，可避免出现误穿、局部血肿等并发症。
综上所述，血液透析病人中心静脉置管在超声引导下穿刺的价值优于盲穿，穿刺成功率高，并发症发生率低。
参考文献
[1]李炜,潘丽霞.超声在尿毒症血液透析动静脉造瘘中的应用价值[J].医疗装备,2020,33(15):108-109.
[2]伍明月.彩色多普勒超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析中的临床应用[J].现代医用影像学,2015,24(05):844-845.
[3]曹慧敏,赵冰峰,杨赟赟,等.超声引导中心静脉留置导管在血透患者中的应用[J].中国现代医药杂志,2019,21(12):82-85.
[4]吴秋英,谢枫,王平,等.超声引导下颈内静脉穿刺置管术建立血管通路在血液透析中的应用效果[J].临床合理用药杂志,2019,12(28):136-137.
[5]庞晓磊.超声引导下中心静脉穿刺置管的应用效果观察[J].河南医学研究,2018,27(12):2255-2256.
[6]罗茜,刘洪.超声引导PTA在动静脉内瘘狭窄中的应用研究[J].影像研究与医学应用,2020,4(02):23-25.