王焕亭 李燕
北京经济管理职业学院 102602
【摘要】目的：分析探讨抗结核药物导致患者发生药物性肝损伤的相关原因并寻求治疗抗结核药物所致肝损伤的最佳方案。方法：对我院2018年1月—2019年12月的107例在应用抗结核药物治疗过程中致肝损伤结核病患者进行回顾性分析，结果：107例肝损伤患者全部恢复正常。结论：抗结核药物会引起严重肝损伤，但只要积极预防，对于药物性肝损伤高危患者及时采取相关预防治疗措施，改善临床症状，可以最大限度减少药物性肝损伤。
【关键词】抗结核药物；肝损伤；中西药护肝
肺结核为临床常见的一种慢性传染疾病，具有较高发病率。我国肺结核患者数量居世界第2位，也是22个结核病高负担国家之一。该病发病病因主要为呼吸道受结核杆菌感染所致，临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、低热、乏力、消瘦等，需及时治疗。目前临床对该病主要采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核药物治疗，可一定程度减轻患者症状，但用药后会会引发肝细胞毒性反应，进而导致药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），主要分为肝细胞损伤、胆汁淤积等类型。不同抗结核药物肝毒性程度存在差异，部分患者长时间联合使用毒性较大的抗结核药物，可能会造成肝功能不全，甚至因爆发性肝衰竭死亡。因此明确患者药物损伤性原因，尽早给予干预措施，对降低病死率、保证治疗效果有重要意义。笔者对我院2018年1月—2019年12月治疗的结核病患者，在应用抗结核药物治疗过程中，107例致肝损伤作回顾性分析，并总结得出了治疗抗结核药物引起肝损伤的较好疗效方案。
临床资料
一、一般资料：我院于2018年1月—2019年12月共治疗结核病患者716例，发生药物性肝损伤107例，发生率15%，人选者无肝炎病史、乙肝表面抗原阴性、丙肝抗体阴性、无ALT升高史，男61例、女46例，年龄16—84岁、平均年龄54.5岁，初治95例、复治12例，本组人选ALT大于80单位者81例、ALT在40—80单位26例，并除外酒精性、自身免疫性、心脏病性、肝结核等引起的肝功能受损。
二、治疗方法：结核病人予以利福平8—10㎎/KG加入生理盐水300—500ml静滴或口服其胶囊，异烟肼5—8㎎/KG加生理盐水200ml静滴或口服其片剂，吡嗪酰胺片20—30㎎/KG、一次或分次服用，乙胺丁醇片15—20㎎/KG、一次服用。护肝治疗：先进行肝功能检查，其转氨酶作为基础值，根据病情3—5天或1—2周复查肝功。5%葡萄糖500ml加入维生素C针4.0、肌苷针0.6、门氡酸钾镁针20ml，静脉滴注。中药：柴胡15g、茵陈20g、五味子10g、垂盆草15g、虎杖10g、丹参15g、灵芝15g、甘草10g日一剂、煎服，至肝功恢复正常。后续治疗不易选用肝毒性较大的吡嗪酰胺、利福平、对氨基水杨酸钠，改用利福喷丁、左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素等。
三、结果：出现转氨酶升高的患者中：1、15例于治疗1周内肝功恢复正常，57例治疗1—2周肝功恢复正常，17例治疗2—3周肝功恢复正常，14例治疗3—4周肝功恢复正常，4例护肝治疗4周以上。
2、转氨酶升高40—80单位26例，80—200单位53例，200—500单位23例，大于500单位5例。3、男性61例、女性46例，20岁以下16例、20—40岁10例、40—60岁26例、60岁以上55例。4、初治病人95例、复治病人12例。5、无临床症状44例，出现厌食、恶心、呕吐、腹胀52例，胆红素升高11例。
四、讨论：药物性肝损伤在临床上较为常见，仅次于药物热及药物疹，据药物反应的第三位，其原因是多方面的，其一是药物中毒所致，受损程度与药物剂量相关，是剂量依赖性的，发病率较高。其二是过敏原因引起，肝细胞发生免疫反应，造成肝细胞死亡，转氨酶升高，与药物剂量无关。抗结核药物或其代谢产物对肝细胞的毒性直接造成肝细胞坏死、脂肪变性或阻断了肝细胞的某些重要代谢途径或胆汁排泄功能，从而引起肝细胞的损伤或胆汁排泄障碍[1]。抗结核药物所致肝损伤是很常见的，其发生率为8—13%[2]，首先考虑利福平，其次是比嗪酰胺，利福平、异烟肼及比嗪酰胺联合应用时可增加肝损害。也有抗结核治疗致急性肝功能衰竭死亡的报道[3]，应引起医务人员的高度重视。人选病例老年病人较多，55例，这可能与老年人器官功能减退，机体免疫功能下降，对药物耐受性降低有关[4]，所以老年病人应注意控制药物剂量。
抗结核药物所致肝损伤，中医一般认为属“药物毒”范畴，其病机是由于外来邪毒直中脏腑所致，肝属风木，内寄相火，主藏血、疏泄，性喜条达、禀赋不而（特异体质），外中药毒，气火失调，相火妄动横逆脾土，使湿浊内生，火湿相济，湿热熏蒸肝胆，进而发为该病。
自组中药方剂：柴胡味苦、性微寒、归肝、胆经，疏达肝气，宣畅气血，保肝、柔肝之功能。实验证明：柴胡所含柴胡皂甙具有降血脂和促进肝糖原合成作用，通过其抗肝损伤和促进肝细胞核糖核酸合成作用而达到保肝养肝之目的。茵陈苦、辛、微寒，归脾、胃、肝胆经，清湿热、退黄疸。五味子：五味子醇提取物及五味子甲素、乙素、丙素、醇甲、醇乙、酯甲、酯乙对化学毒物引起的动物肝细胞损伤有明显保护作用，可抑制转氨酶的释放，使转氨酶活性降低，能明显诱导鼠肝微粒体细胞色素P-450活性，增加肝解毒能力，促进肝糖原合成，使糖代谢加强，又能增加肝细胞蛋白质的合成，对淋巴细胞合成有促进作用，使淋巴母细胞增多，并促进脾免疫功能，而五味子醇能增强肾上腺皮质激素的免疫抑制作用。虎杖微寒、微苦，归肝、胆、肺经，清热解毒、利胆退黄，祛风利湿，散瘀定疼。垂盆草甘、淡、性凉，清利湿热，有降转氨酶作用，免疫抑制作用及抑菌作用。丹参苦、微寒，归心、肝经，活血调经，祛瘀止疼，清心除烦，养血安神。灵芝：扶正固本，增强免疫功能，提高机体抵抗力。它不同于一般药物对某种疾病而起的治疗作用，亦不同于营养保健食品对某一方面营养素的不足进行补充和强化，而是在整体上双向调节人体机能平衡，调动机体内部活动，调节人体新陈代谢机能，提高机体免疫能力，促进机体器官功能正常化。对多种理化及生物因素引起的肝损伤有保护作用，无论在肝损伤发生前还是发生后，服用灵芝都可保护肝脏，减轻肝损伤，并促进肝脏对药物、毒物的代谢，另外，当机体受某种抗原侵袭导致免疫功能亢进，产生各种变态反应和免疫性病理损害时，可阻断过敏反应介质释放，防止过敏反应发生。甘草具有抗炎、抗过敏作用，甘草浸膏和甘草甜素对某些毒物有类似葡萄醛酸的解毒作用。通过对107例药物性肝损害的临床观察，有效率100%，未影响正规、全程抗结核治疗。此结果的出现，可能与患者肝损害轻、发现早、处理及时、病人便于管理有一定关系。
参考文献
[1]谭宇勇,等.蛋白质营养不良对抗结核药物肝损伤的影响，中国防痨杂志.2006，28{2}，83-85.
[2]秦雪良.抗结核药物肝损害49例分析，临床肺科杂志，2006，11（5）677.