蔡卫敏1 陈明1 陈腾飞 郝丽1 关丽1 刘海楠1 王天骄1 刘娜1 马娜1 胡薇1 张芳芳1
1.首都医科大学附属北京中医医院，北京市，100010
[摘要]目的：明确新型冠状病毒肺炎患者的中药汤剂服用情况及护理需求。方法：使用自行设计的《重症COVID-19患者中药汤剂服用情况及护理需求的调查问卷》对武汉协和医院西院区的82例住院病人进行问卷调查。结果：回收有效问卷80份（97.56%）；结论：新型冠状病毒肺炎患者普遍可接受中药汤剂的口服治疗，但对汤药服用的相关知识缺乏，希望得到系统的、有针对性的指导。护士应根据病人情况的不同，有针对性，有计划的进行中药相关知识的健康指导。提高病人对中药相关知识的认知度，增加其对中药的接受度，进而达到最佳治疗效果。
[关键词]新型冠状病毒肺炎；口服中药汤剂；护理
2019年12月湖北省武汉市突然出现新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）的疫情，直接威胁着当地人民的健康生命。随着疫情蔓延，我国内多个地区及境外相继发现了此类病例[1]，形势异常严峻。国家陆续派遣医疗队前往武汉支援。2020年1月27日，作为北京援鄂医疗队成员，奔赴武汉亲自参与医疗支援任务并在华中科技大学同济医学院附属协和医院西院区（以下简称“协和西院区”）工作 65天 圆满完成新型冠状病毒肺炎患者的救治工作。在本次新型冠状病毒肺炎救治工作中，国家高度重视中医药的救治价值，制定了“中西医并重”的策略，《卫健委新型冠状病毒诊疗方案第七版（国卫办医函[2020]184号）》明确提出“中医药全面参与COVID-19患者的治疗” [2]。
自2020年2月17日开始，根据国家中医药管理局推荐处方、武汉市统一煎制的中药汤剂，直接送至协和医院西院区，患者开始接受中药汤剂每日一剂治疗。但是由于患者年龄、性别不同，病情状态不同，对中医药治疗认知不同，以及对口服中药汤剂治疗效果如何等存在较大的差异，为了确保中药汤剂的合理运用，积极发挥中医药特色疗效，有必要调查明确患者群体对于中药汤剂的使用情况。
1 对象与方法
1.1研究对象
2020年3月20日起，对在协和西院区三个病区内明确诊断“新型冠状病毒肺炎”82名住院患者进行问卷调查。纳入标准为：①在院治疗并口服中药汤剂的患者；②自愿参加本研究。排除标准为：①既往有心理或精神疾病；②存在语言和认知障碍；③不能配合完成调查者。
1.2 研究方法
1.2.1研究工具 ①一般资料调查表：由研究者自行设计，内容包括：姓名、年龄、性别、住院时间等。②COVID-19患者中药汤剂服用情况及护理需求的调查问卷：由研究者在查阅文献的基础上自行设计，内容主要包括：是否服用中药汤剂；在服用中药汤剂中是否遇到困难；在服用中药汤剂过程中是否出现不适症状；是否需要提供护理指导等。
1.2.2资料收集 选择符合纳入标准的住院患者，由研究者本人做好防护措施后进入隔离病房对被调查患者讲解研究目的和具体要求，采用纸质问卷的形式，经患者同意后，亲自发放填写并当场回收检查，以避免漏填及保证回收率。本研究共发放问卷 82份，回收有效问卷为80份，有效回收率为 97.56%。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行数据分析。计数资料以例数和百分率表示。
2 结果
2.1一般情况（见表1）
表1 82重症COVID-19患者的一般情况（n=80）
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2.2 中药汤剂的服用情况及接受程度
在接受问卷调查的82例重症COVID-19患者中，76例服用了中药汤剂，中药汤剂使用率为95%。4例患者未服用中药汤剂：其中2例因存在肝功能不全病史，临床表现为转氨酶升高，患者为避免加重肝脏负担拒绝服用中药汤剂；1例因慢性浅表性胃炎，服用后胃部不适症状加剧拒绝服用中药；1例因无法接受中药汤剂口感（自诉“中药太苦”）而拒绝服用。
虽然95%的患者接受了中药汤剂治疗，但患者群体对于中药汤剂的接受程度差异较大，愿意接受中药汤剂治疗的占比36.25%（29人）；勉强接受中药汤剂治疗的占比为26.25%（21人）；对于中药汤剂治疗无特殊偏好的占比37.5%（30人），见表2。
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2.3服用中药汤剂后出现的不适症状
在76例服用中药汤剂治疗的重症COVID-19患者中，有30.26%（23人）的患者出现过不适症状。在患者自述的不适症状中，消化系统的不适症状出现频率为22.37%（17人），位列第一；神经系统的不适症状出现频率为3.95%（3人），位列第二；其他不适症状占比3.95%（3人）。在23位出现不适症状的患者中，只有1例因不能忍受夜尿增多对睡眠的影响而停用中药汤剂，其他患者并未因不适症状而影响服药治疗，见表3。
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2.4患者对中药汤剂使用时的护理需求
在接受问卷调查的80例重症COVID-19患者中，有65%（52人）的患者表示，在服用中药汤剂时希望得到中医护理进行协助或用药（中药服法）的宣教指导；35%（28人）的患者表示无需护理指导。在需要护理指导的患者中，对于服药时间指导的需求为50.00%（40人）、对于中药汤剂与西药服用间隔的指导需求为12.50%（10人）、对于希望了解或知晓中医药治疗特色及作用的护理宣教为1.25%（1人）、其他护理需求1.25%（1人），见表4。
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3 讨论
本次新型冠状病毒肺炎救治过程中，中医药全程参与，发挥了重要的作用[3][4]。在本研究中，北京援鄂医疗队所负责的协和西院区的三个病区，中医药治疗参与率高达95%，对于改善患者病情发挥了重要的作用。患者在接受中药汤剂治疗过程中，也存在一些问题，值得引起我们的重视。
3.1患者对于中药汤剂接受（认知）程度的探讨
从完成问卷调查的82例患者中来看，年龄>60岁的老年患者占据了61.25%，一般认为老年人群相比年轻人群对于中医药的了解更多，更容易接受中药治疗，但从结果来看，愿意接受中药汤剂治疗的占比仅36.25%（29人）；勉强接受中药汤剂治疗的占比为26.25%（21人）；对于中药汤剂治疗无特殊偏好的占比37.5%（30人）。从这一结果可以看出，人群对于中医药的接受程度并不高。一项关于公众对中医服务感知价值、信任感及就医意愿情况的调查研究显示[6]，公众对中医的信任感较高，但中医服务感知价值无明显优势。中医药在一些疾病的治疗中优势突出，如针对发热类疾病积累了丰富的理论经验，应对新发突发疫病，可以快速制定行之有效的诊疗方案[7][8]。本次新型冠状病毒肺炎之疫即是成功的典范。针对人群对于中医药接受程度有限的现象，应该在以后的工作中加强中医药的普及。
在4例未服用中药汤剂的患者中，有2例患者因存在肝功能不全病史，自行拒绝服用中药汤剂，这一现象值得引起关注。中药品类繁多，早在《神农本草经》即将中药分区分出大毒、小毒、无毒。对于毒性药的使用，可以权衡利弊谨慎使用，如《黄帝内经》即提出“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”，如《神农本草经》提出“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，若不去倍之，不去十之，取去为度”，都是在强调对毒性药物的谨慎使用[10]。在本组调查中2例肝功能不全的患者主要表现为转氨酶常年偏高，可以在监测肝功能的情况下服用治疗新冠病毒的中药汤剂。
3.2患者服用中药汤剂后不适症状的分析
在76例服用中药汤剂治疗的重症COVID-19患者中，有30.26%（23人）的患者出现过不适症状。单从数据结果来看，出现不适症状的概率较高，但其程度并不严重，很少有因不适症状而停止服用中药汤剂。在患者自述的不适症状中，消化系统的不适症状出现频率为22.37%（17人），胃部不适、腹胀、腹痛、恶心是没有特异性的消化道刺激症状，可以通过改变服药方式来避免，比如不要在空腹时服用、避免冷服等。腹泻症状，需要结合具体情况分析，本次汤剂主要为清肺排毒汤，处方由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散、小柴胡汤、橘枳姜汤加藿香、山药组成[11]，其中的五苓散、橘枳姜汤、藿香、山药等皆有化湿作用，一般可用于湿盛之腹泻。而患者服用后出现腹泻，可能为湿邪经药力作用外泄的表现，其特点是服用初期会腹泻，经过治疗湿邪祛除，腹泻可自行缓解。处方中的小柴胡汤、橘枳姜汤是著名的止呕方剂，但生石膏、黄芩等寒凉之品会使平素脾胃虚寒者不能耐受而产生呕吐症状，每次服药均诱发呕吐症状者应停药[12]。神经系统的不适症状出现频率为3.95%（3人），面部潮红、眩晕、精神亢奋、失眠、出虚汗症状，考虑与处方中的麻黄、桂枝、细辛等温散药物相关，对于精神亢奋、影响睡眠的可以将服药时间提前至下午，对于面色潮红、眩晕的可以考虑汤剂冷服，以减缓辛散之力，出汗症状与方中的发汗药物相关，通过饮食可以补充水分和电解质的丢失，并不影响继续治疗。其他不适症状占比3.95%（3人），其中下肢皮疹可在密切观察下继续服用汤剂治疗，夜尿增多与方中的五苓散的利尿功效相关，可以将服药时间提前至下午。
3.3患者在服用中药汤剂后应采取护理措施的探讨
在医疗救治过程中，医生处方用药占据主导地位，但具体的护理执行才是治疗能否准确实施的关键，在张仲景的《伤寒杂病论》中，即详细记述了每个方剂的服用方法、服药后的护理事项，如“温覆取汗”、“啜热稀粥以助药力”等，这些丰富多样的护理内容被后世整理成了多种版本的“仲景护理学”[13][14]。本次问卷结果显示，有65%的患者在服用中药汤剂时需要护理的指导， 50%的护理指导需求集中在“服药时间指导”， 中药汤剂具体到饭前或饭后服用其发挥的作用正是中医辨证护理的具体特色。
在《神农本草经》中对于服药方法有论述：“病在胸膈以上者，先食后服药，病在心腹以下者，先服药而后食，病在四肢、血脉者，宜空腹而在旦，病在骨髓者，宜饱满而在夜”。新型冠状病毒肺炎，病位主要在肺，有的可累及脾胃，肺居上焦，在膈之上，应该“先食后服药”，即在饭后服用中药汤剂。饭后服用可以使药力常趋上焦，更好地入肺宣散邪气，亦可减少胃肠不适的发生[15]。
在临床工作中，中西药合用的现象已日趋广泛，且被广大病人所接受，中药药性平和，安全标本兼治，西药见效迅速，在大数情况下，中西药联合使用能够增强药物疗效或减少不良反应，可达到事半功倍的效果。由于两者有不同的药理作用，药物联用会产生相互作用，中药汤剂作为复方制剂成份复杂，很难研究透彻中药汤剂与每味西药之间的相互作用。因此，中药与西药的服用间隔时间这个问题就凸显出来，本次问卷中有12.5%的护理指导需求集中在“中药与西药的服用间隔”这个问题上。对于中药与西药的服用时间间隔，目前尚没有明确的论述，可根据疾病种类的不同在医师指导下合理服用，一般会建议病人将中药汤剂和西药服用时间的间隔控制在半小时以上，以免影响相互药效或相互干扰作用。此外，1.25%的病人希望了解中药汤剂所起的作用，中药汤剂的使用是根据每个病人不同情况辨证实施，一人一方，一人一策，随时根据辨证的不同调整治疗方案，护士根据治疗方案的不同，随时对病人进行健康指导，帮助患者对自身情况进一步了解。
3.4中药汤剂简便易行、方便使用包装的探讨。
在调查问卷中存在占有1.25%护理需求源于“包装打不开、使用不方便”的内容，本次统一煎制配送的中药汤剂，主要为塑料袋密封的中药汤剂，包装未设计“锯齿状”导致难以撕开，当患者在缺氧、呼吸喘促、肢体乏力，必然存在打开包装困难的现状；另一种包装为瓶装密封，只有使用工具才能打开等，这些客观问题的不便也是导致患者接受中医药治疗依从性差的因素；尤其是在隔离病区内患者普遍存在生理痛苦与心理焦虑的双重压力，绝对不得配备剪刀或启瓶器等物品，因此针对疫情的特殊情况，在发挥中医药的作用，运用中药汤剂治疗疾病的同时，进一步探讨并研发中药汤剂简便易行、方便使用的包装非常必要。
4 小结
由于本次调查在疫情期间完成，受条件限制，样本量较少。未来的研究可以扩大样本量，对治愈后的患者进行回顾性研究，探讨COVID-19患者对中医药治疗的认知及护理需求，通过适当的干预手段，让更多患者认可中医药治疗疾病的效果。
参考文献：
[1]新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[J].传染病信息,2020,33(01):1-6+26.
[2]张伯礼,刘清泉,张俊华,杨丰文,黄明.发挥中西医结合在疫情防控中的作用[J].天津中医药,2020,37(03):241.
[3]刘清泉,夏文广,安长青,李旭成,王玉光,苗青,杨丰文,张伯礼.中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎作用的思考[J].中医杂志,2020,61(06):463-464.
[4]史锁芳,刘清泉.从“江夏方舱中医模式”探讨中医药在新型冠状病毒肺炎治疗中的价值[J/OL].江苏中医药:1-4[2020-03-28].https://doi.org/10.19844/j.cnki.
1672-397X.2020.00.008.
[5]桑滨生.《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》解读[J].世界科学技术-中医药现代化,2016,18(07):1088-1092.
[6]段桂敏,李家伟,李胜,戴登辉.公众对中医服务感知价值与就医意愿调查及对策研究[J].中国卫生事业管理,2018,35(01):9-11+13.
[7]杨海丰,崔志伟,王茂,赵臻.我国中医优势病种分布状况及特点[J].中医杂志,2012,53(04):285-287.
[8]彭胜权.中医药治疗病毒性感染性疾病的优势和特色[J].广州中医药大学学报,2004(05):336-339.）
[9]王蕾,潘巧仪.中药不良反应概述[J].药物不良反应杂志,2000(03):149-153.）
[10]孙利民.从“大毒治病,十去其六”谈中药毒性[J].中医杂志,2009,50(09):858-859.
[11]谢鸣.对中医药防治新型冠状病毒肺炎清肺排毒汤制方及运用的思考[J/OL].中医杂志:1-5[2020-03-28].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.
20200315.1203.002.html.）
[12]张丽娟,范恒,陈瑞,朱习文,王文竹,崔丹丹,郭衍喜,李瑞民.从临床实践谈清肺排毒汤的合理应用[J/OL].中医杂志:1-5[2020-03-28].http://kns.cnki.
net/kcms/detail/11.2166.R.20200326.1355.002.html.）
[13]马玉红.服用中药需要注意的问题[J].中国现代药物应用,2015,9(20):268-269.
[14]王中华,刘涛,于君.浅析仲景护理思想[J].中医药导报,2017,23(20):120-121.
[15]胡春媚,张元兵.仲景护理学思想初探[J].中国中医药现代远程教育,2014,12(13):115-117.
[ 第一作者：蔡卫敏，女，（1976-），北京中医医院重症医学科 主管护师
通讯作者：陈腾飞，男，（1989-），北京中医医院重症医学科 主治医师