柯妙娟 叶爱泓
中国人民解放军海军陆战队医院 广东 潮州 521000
【摘要】目的 探讨在90岁以上超高龄患者人工股骨头置换术的围手术期个体化心理护理的临床效果 方法 回顾分析2017年1月至2019年12月间收治的40例90岁以上超高龄人工股骨头置换患者围手术期护理措施，其中2017年1月至2018年10月的22例患者进行常规护理措施，设为对照组；2018年11月至2019年10月18例患者除接受常规护理措施外，均给予个体化心理护理，设为观察组。对比护理满意度，离床时间，并发症发生情况，术后3个月Harris评分等指标。结果 观察组患者护理满意度均优于对照组，实验组离床时间明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组，术后3个月Harris评分明显高于对照组。结论 对于90岁以上的超高龄人工股骨头置换术患者，个体化的心理护理，可以明显提高各项治疗护理措施的实施效果和满意度，同时可加速术后的康复，减少并发症的发生。
【摘要】髋部骨折 股骨头置换 围手术期 心理护理
髋部骨折是老年人常见的一种骨折。对于90岁以上超高龄患者，由于身体各脏器机能特别是心肺功能的衰退，往往无法忍受髋部骨折导致的长期卧床从而产生各种致死率很高的并发症[1]。因此，髋部骨折又被称为“人生最后一次骨折”。但随着人工股骨头置换技术的发展和成熟，使得髋部骨折的患者可以在术后早期即离床活动，不仅明显减少了各种并发症的发生，而且极大地增强了患者恢复健康的信心。但超高龄患者心理生理的特点，使得护理措施也有所不同。我院针对这部分超高龄患者的心理特点，进行个体化的心理干预，取得了良好的效果，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析我院在2017年1月至2019年10月收治的40例超高龄髋部骨折并接受人工股骨头置换患者临床资料。纳入标准：年龄≥90岁；术前可独立行走（扶拐或不扶拐）；术前可自行洗漱及使用卫生间。排除标准：术前由于各种原因卧床3个月以上。其中，2017年1月至2018年7月共20例为对照组，男性3例，女性17例，年龄90～96岁，平均年龄92.3岁；2018年8月至2019年10月共20例为观察组，男性2例，女性18例，年龄90～97岁，平均92.6岁。年龄差异无统计学意义。
1.2 方法
对照组患者接受常规护理，主要包括病情观察，用药指导，饮食护理，皮肤护理等。观察组在此基础上进行了个性化心理护理。首先，对患者进行整体评估，包括文化背景，生活环境（包括居住环境，生活自理程度，子女数量及是否共同生活等），日常习惯及喜好，饮食习惯，睡眠习惯，日常心理状况。其次，针对患者评估结果，实施有针对性的、个性化的护理干预措施。具体内容：（1）由责任护士在接诊后第一时间进行患者整体评估并撰写评估报告，护士长组织科内护士讨论进行护理风险预测，共同制定护理对策。（2）责任护士为个性化心理护理措施主要实施者。根据患者性格特点和日常生活习惯从以下方面对患者进行心理护理：入院后与患者进行近距离的积极交流，交流内容不应局限于病情，而是要让患者产生亲近感，且进一步了解患者的个性特点；术前对患者进行宣教，根据每位患者的情况不同，内向悲观者侧重点在于安慰和鼓励，开朗乐观者可适当让其了解手术过程及围手术期处理，以便于更好地配合治疗；与患者家属进行积极沟通，取得家属最大的信任与理解，强调家属全程陪伴的重要性；在保证营养均衡的情况下，根据患者的饮食习惯，进行饮食指导；根据患者伤前的睡眠习惯，引导患者进行正确的睡眠时间安排，保证充足规律的休息。必要时可以适当的镇静药物辅助；根据患者日常的生活习惯，指导患者适当进行日常娱乐，以舒缓患者情绪，增强生活信心；鼓励患者与其他类似的患者进行交流，通过其他成功的病例来进一步增强患者康复的信心。
1.3 观察指标
并发症发生情况（包括肺部感染，深静脉血栓，褥疮，尿路感染），治疗护理满意度，术后离床活动时间，恢复至术前状态的时间，术后三个月Harris评分。
1.4 统计学方法
数据纳入SPSS22.0软件分析，计量资料以（x±s ）表示，采用t 检验，计数资料，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 随访情况
40例患者均获得随访。随访时间：3～12个月（平均9.6个月）对照组2例死亡，其中1例于术后6周出现脑梗，并发肺部感染死亡，另1例术后7周死亡，原因不详（疑自然死亡）；观察组1例术后10周死亡，死亡原因不详（疑自然死亡）。
2.2 并发症发生情况
对照组2例褥疮，1例肺部感染,2例尿路感染，1例深静脉血栓，并发症发生率为40%；观察组1例褥疮，1例深静脉血栓，并发症发生率为10%。观察组并发生发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.8，P=0.02）。
2.3 护理满意度对比
对照组患者中非常满意11例（55%）、基本满意3例（15%）、不满意6例（30%），护理满意度为70%；观察组患者中非常满意14例（70%）、基本满意5例（25%）、不满意1 例（5%），护理满意度为95%；观察组患者的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4.3，P＝0.03）。
2.4 离床时间
对照组2～10天，平均7.2±2.4天，观察组2～6天，平均3.4±3.5天。观察组离床时间明显短于对照组，差异有统计学意义（t＝4.004，P＝0.0003）。
2.5 恢复至术前状态时间
对照组5～10周，平均7.8±3.4周，观察组3～6周，平均4.3±3.5周。观察组恢复至术前状态时间明显短于对照组，差异有统计学意义（t＝3.207，P ＝0.003）。
2.6 术后3个月Harris评分
对照组:（68.2±3.4）分，观察组:（90.3±2.9）分；观察组患者的术后3 个月Harris 评分高于对照组，差异有统计学意义（t＝22.1，P ＝0.000）。
3 讨论
随着人口老龄化的进程加速，超高龄老人所占人口比例越来越高。身体各项机能的退化和严重的骨质疏松，使髋部骨折成为这类人群中最常见的骨折之一[2]。骨折之后的长期卧床，容易导致各种严重的并发症。因此，治疗的目标就是能让患者尽早离床活动，恢复到伤前的生活状态。对于高龄股骨颈骨折，人工股骨头置换术已是最优而成熟的治疗方案。对部分粗隆间骨折，也可选用该术式，尽管手术时间、术中出血量、切口长度均多于或长于PFNA，但术后离床时间和住院时间均短于PFNA[3]。
患者的身心状态对于治疗的依从性及康复的进程有着重要的影响，而超高龄患者除常常罹患心脑血管、肺部、内分泌等系统的基础疾病外，心理特征也与中青年明显不同。以下几个方面尤为明显：（1）认知能力下降导致沟通障碍。超高龄老人由于脑功能的退化，语言表达能力和认知能力均下降明显[4]，使得在医患、护患沟通时往往不能充分理解沟通内容，常常表现为健忘、漠视或固执己见。（2）部分老人长期独居导致性格改变。超高龄人群总体性格较为乐观开朗，但部分老人常常丧偶多年，或无子女陪伴。长期孤独的生活导致孤僻、忧郁甚至悲观的性格特点。一旦出现骨折等较为严重的外伤，容易滋生绝望的情绪。（3）超高龄患者对医院环境的恐惧更为明显。根据我院临床资料显示，90岁以上的超高龄老人往往日常身体较为健康，生活自理能力也较好。一旦受伤住院，生活自理能力的突然丧失、对于医院环境和各种治疗手段的陌生，都容易导致明显的不稳定情绪[5,6]。
超高龄患者的心理特征决定了应根据每个患者的不同，有针对性的制定个性化的心理护理对策。对策的制定主要应注重以下几方面：（1）减轻患者的焦虑感。老年骨折患者大多存在不同程度的抑郁和焦虑情绪, 需要给予积极的心理疏导以便于患者顺利渡过围手术期[7]，责任护士在与患者及其家属的沟通中，应充分了解患者生活背景、家庭背景以及文化背景，由此全面掌握患者的性格特点，针对性格孤僻内向的老人尤其应该时刻注意患者的情绪变化。陪伴是降低焦虑、抑郁情绪的有效方法[8]，其中患者儿女的全程陪伴极其重要，责任护士的巡视也不能仅仅局限于病情的询问和记录，而应侧重于心理安慰。（2）消除患者的恐惧感。在医护人员与超高龄患者交流前，应事先与患者家属充分沟通，取得家属的充分理解。对患者本人以赏识干预为主[9]，应避开并发症、意外等容易引发负面情绪的词句，使患者保持积极阳光的心态。如病房有其他类似骨折并已成功治疗的患者，可让患者之间进行沟通，效果则更好。随着患者的恐惧感的逐渐消除，对未来生活积极性的提高，治疗的依从性也会更好。（3）培养正确规律的睡眠。超高龄老人一旦骨折卧床，疼痛，环境因素及焦虑情绪等，常常使患者的睡眠处于节律紊乱状态，而高龄老人睡眠节律对睡眠质量和认知功能均有不良影响[10]。因此在围手术期充分镇痛的基础上，应根据患者的日常习惯，培养患者尽量贴近日常的睡眠习惯。晚间睡眠时间时，保持周围安静的环境，可适当辅以镇静药物，让患者能有良好的睡眠。（4）安排适当的娱乐。在非睡眠时间时，患肢给予良好制动，床头可适当摇起不超过30°，让患者收看收听喜欢的娱乐节目，家属的陪伴和聊天等，让患者保持愉快的心情。术后在镇痛泵的辅助下，鼓励患者在48小时内离床活动，行走锻炼的间隙，坐高椅休息，尽量减少卧床。
超高龄髋部骨折患者的心理状况的有其普遍性和特殊性，对各项治疗护理措施的积极性和依从性通常较差。只有分析每位患者的心理特征，制定有针对性的、个体化的心理护理措施，才能有效提高患者围手术期的治疗护理、康复锻炼的依从性，减少并发症的发生，加速康复进程。
参考文献
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作者介绍：柯妙娟，主管护师，毕业于汕头大学医学院护理专业。大学本科。现工作于海军陆战队医院
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