封玉明
平山司法鉴定中心 050400
摘要：面对一些急性疾病出现死亡的案例，如何有效判断其因为疾病原因出现死亡，还是因为医疗事故出现死亡，是法医学鉴定的主要目的之一。颅内动脉瘤和心肌梗死是两种危险度相对较高，致死原因相对复杂的疾病类型，也因此使得法医学鉴定此类疾病引起死亡原因时有着较高的困难度。本文主要选择1例颅内动脉瘤术后二次破裂并急性心肌梗死案例作为研究对象，经法医学鉴定找出其具体的死亡原因。
关键词：法医学；死亡鉴定；颅内动脉瘤
颅内动脉瘤指的是患者大脑内部动脉壁呈现局部性的异常突出现象，且在突出部位动脉壁相对较为薄弱，较容易因为自身因素或者外力因素出现动脉壁破裂出血的现象，进而引起患者死亡或者瘫痪[1]。该疾病在发生动脉壁破裂之后，其本身有着较高的死亡概率，但是不排除医院在治疗过程中存在不当行为引起死亡。下面对1例实际案例致死的原因做具体分析：
1病例介绍
本次研究病例为女性患者，年龄62岁，患者于2018年3月8日到医院就诊，经患者自我表述，在4h前突然性出现头痛、意识不清的现象，且以往存在着高血压病史（10年以上）。医院针对患者的情况进行了颅内CT检查，在检查中发现患者大脑右侧部位存在少量出血症状，血压为170/90mm Hg，同时在心电图检测中发现S-T段抬高、T波倒置，根据检测结果，医院初步将其诊断为自发性蛛网膜下腔出血，并伴有冠心病、高血压等疾病，医院综合患者病情、年龄等因素考虑予以保守治疗方式。后患者于2018年3月20日又突然性出现头部剧烈疼痛，且意识模糊的现象，经对患者进行脑血管造影发现存在多出脑动脉瘤，同时将CT诊断发现多处出血症状，危险度较高，经医院会诊之后决定对患者动脉瘤危险度较高的部位行夹闭手术。2018年4月15日，患者术后第一次下床活动，但随之与家属发生争执，随后出现晕倒现象。医院立即对患者进行心电图、CT检查，经发现患者为急性心肌梗死，且颅内多处呈现出血症状。医院立即对患者采取抢救措施，但是未能成功，宣布患者死亡。事后患者家属认为医院存在着医疗性过失，遂要求进行法医学鉴定。
2法医学检查结果
本次针对该例死者的法医学检查，主要分为三个方面：针对尸体的解剖检验、身体内毒物检验以及组织病理学检查，分析这三个方面是否存在异常症状，据此判断医院是否存在医疗性过失问题。
2.1针对尸体进行解剖检验
该例患者在死后24h时进行尸体解剖检验。（1）该例死者的头皮没有发现明显性损伤，且硬脑膜处于完好状态，在硬脑膜下未发现出血迹象，死者的颅骨没有发现骨折症状[2]。（2）对死者大脑做进一步解剖观察，发现死者的蛛网膜下腔存在着广泛性出血症状，尤其在颅底、右侧颞叶等部位较为突出，左侧颞叶出血量相对较少。对死者进行注水实验，实验结果呈阳性，死者颅内动脉壁存在多处破裂症状。（3）死者额顶颞部脑皮质下存在着明显性范围出血，范围约为8mm×5mm，且存在少量血液进入到死者的侧脑室之中。（4）解剖死者心脏部位，死者的心包完整，但其腔内存在着较多的积血，据估算积血量在300ml左右。死者的左心室呈现出肥大症状，且在心尖部、背侧被膜下都存在着出血的症状，出血范围为71mm×70mm，同时在死者左心室前壁近心尖位置处可看到一个较为明显的破口，破口的大小为7mm×4mm，破口边缘呈现出不规则状，且破口深度较大，直达左心室腔之中[3]。此外，在主动脉的根部内膜下，存在着粥样斑块，且机体的许多器官都表现出较为严重的缺血症状，各主要器官所处位置正常。
2.2针对尸体内毒物检验
对死者尸体中的尿液、血液、胃部残存物等进行全面检验，从中未发现存在酒精类物质以及常见的一些有机毒物，由此判断死者死亡的原因不是由于毒物造成。
2.3针对尸体进行组织病理学检查
针对该例死者的尸体进行组织病理学检查，主要分为两个部分：大脑和心组织。（1）大脑。死者尸体蛛网膜下腔呈现出扩张出血的症状，且患有动脉瘤的血管，其管壁在均匀性上表现出较大差异性，在动脉瘤血管的内壁可看到出血症状，有较为明显的纤维素渗出；（2）心组织。死者尸体的心肌细胞在排列上呈紊乱状，且呈现出萎缩状，同时在心肌细胞之间存在着纤维组织增生，在这些纤维组织作用下，使得死者的心肌细胞被分隔成为岛屿状。这种现象在左心室显得较为突出。此外，在检查中发现实体心肌纤维嗜伊红染色呈现出明显性增强，且伴随横纹消失，崩解、碎裂、肿胀等症状，根据整体现象可判定为急性心肌梗死改变。经组织病理学检查结果发现，该例死者致死的主要原因有三个方面：（1）出现急性心肌梗死；（2）在尸体的蛛网膜下腔表现出弥漫性出血症状；（3）死者颅内原本存在的颅内动脉瘤出现破裂[4]。
3讨论
患者在颅内动脉瘤影响之下，其脑动脉壁通常会呈现出局部性的膨胀突出现象，且突出位置处血管的壁厚会适当变薄，在自身情绪因素影响、血压因素影响以及外力诱发影响，这些突出的脑动脉壁可能出现破裂，进而引发脑内积血，威胁到患者的生命[5]。由此可见颅内动脉瘤疾病存在着较高的危险性，再加上此次研究案例还伴有冠心病疾病，进一步增大其治疗风险。
对颅内动脉瘤破裂合并心肌梗死的出现原因做具体分析，其主要包括以下几点：（1）此例死者在出现颅内动脉瘤破裂之后，会间接形成对其交感神经的刺激作用，使之产生兴奋，机体随之产生较多的茶多酚，在该物质作用之下死者的冠状动脉发生痉挛，进而引起急性心肌梗死症状；（2）当死者出现颅内动脉瘤破裂时，会引起血压的快速上升，与此同时该例死者存在冠心病，受这方面因素影响有较大的可能引发急性心肌梗死；（3）在出现颅内动脉瘤破裂后，容易造成局部性的血液循环障碍，再加上该例死者冠心病影响，使得其在供血能力上显得较为不足，进一步增大急性心肌梗死的风险[6-7]。本例死者其本身存在血压高、冠心病、脑动脉瘤等病症，再加上与家属争吵过程中情绪存在激动，使得其颅内动脉瘤出现破裂，进而增大其机体心肌组织的压力，超出心肌功能能够承受的范围，进而造成急性心肌梗死。
此外，本次针对死者所采用的颅内动脉瘤开颅夹闭术，属于当前临床上较为成熟的一种手术类型，出现手术性问题的概率较小，且在针对死者的解剖过程中，未发现明显性的外伤与机械性窒息证据，因此排出死者因为暴力原因死亡。在针对死者尸体中的尿液、血液、胃部残存物等检验中，也未发现异常毒物致死因素。同时在尸检中发现该例死者多叶动脉瘤破裂及心脏破裂出血，属于其致死的主要因素，经多方面综合性分析，该例死者不存在医疗性过失问题。
4结语
综上所述，法医学鉴定是一个细致严密的过程，其在实际鉴定过程中需要结合相关人员的实际情况，结合具体表现展开分析，以此才能有效保证法医学鉴定结果的准确性，避免出现误判引起较大的纠纷。
参考文献：
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