张志军
平山司法鉴定中心 050400
摘要：针对外伤后骨折情况的鉴定，鉴定者需要从法理临床学出发，依靠自身工作经验，并通过三维重建、CT方式来对病人在外伤后有没有发生骨状况进行判断，但是病人发生外伤后其眼眶和胸腰椎在外力作用下极易发生骨折情况，同时老年人的骨质密度降低，其受到轻微外力冲击后极易发生骨折情况，故而必须特别重视对其胸腰椎和眼眶的保护。本文主要分析法医临床学鉴定外伤后骨折的具体应用。
关键词：法医临床学鉴定；外伤性骨折；眼眶；胸腰椎
外伤后骨折法医临床学鉴定具体涉及到眼眶、胸腰椎骨折的鉴定，特别是成年人的眼眶厚度只是0.2至0.4mm，故而可以推断出眼眶的壁厚非常薄，必须加以重点保护。因为外伤后眼眶骨折发生几率比较大，鉴定者可通过判断病人有没有发生眼眶骨折，来辨别其是否存在外伤性骨折，尤其是在法医临床学鉴定中，经常会借助对外伤病人眼眶内壁结构有没有出现改变的检验结果来明确是否发生骨折情况。而胸腰椎骨折主要发生在老年人身上，由于其骨质疏松，极易发生骨折情况，尤其是在外伤作用下更容易发生骨折，这就导致在鉴定过程中，鉴定者极易混淆压缩性骨折和外伤后骨折，所以需要借助CT检查来更加直观的判断病人有没有出现骨折情况[1]。
一、外伤性眼眶骨折
（一）常见原因
造成单纯性眼眶骨折发生的主要原因在于：拳击伤、摔伤；部分非单纯性眼眶骨折发生的主要原因大多是交通事故。眼眶上方与颅脑相毗邻，内侧靠近筛窦，下方靠近鼻腔上领窦与筛窦，由于这两个结构的骨壁比较薄，存在较高的损伤风险，而在受到外力作用时，眶骨壁与脂肪垫具备一定抵制功能，且可以缓冲震荡，从而起到保护眼球结构完整性的作用。然而一旦外力过多且大于限定值时，必然会出现多种特殊情况，尤其是在拳击伤、摔伤、交通事故等较为特殊的情况下，可能出现外力过大的情况，使相关人员的眼眶出现骨折现象。
（二）法医临床学鉴定
在外伤性眼眶骨折的法医临床学鉴定过程中，鉴定者需要利用各种医学影像方式来详细检查病人眼眶的骨骼是否存在损伤情况。由于眼眶中的骨质非常薄弱，故而在检查过程中容易发生内壁骨头不连续的状况，针对这一情况，鉴定者在诊断时应不断检验眼眶的受伤情况，以此来在一定程度上减少病人眼眶内部的凹凸缺陷，尽量避免发生误诊情况。若医学影像不能够明确病人的病情，鉴定者可依据自身的工作经验和病人眼睛损伤程度来加以动态综合鉴定[2]。若病人在受伤后未立即进行样本观察，医学影像结果可能会发生描述不确切的状况，故而鉴定者应综合病人的损伤特征和医学影像的特点，做出合理的诊断。此外，在具体鉴定过程中，鉴定者应注重以下几个方面：
（1）眼眶周围存在明显的外伤。因为眼眶的结构非常复杂，所以一旦遭受外力挤压，眼眶能够将外力瓦解和分散，通常对其无影响，然而拖力度过重，必然会伤害到眼眶。同时，眼眶周围的软组织存在一定的差异，不同软组织接受外力的能力不同，则当眼眶和鼻根部发生损伤时，鉴定者必须对病人眼眶内壁是否存在骨折情况进行检查。
（2）眼眶的内部肌肉改变。眼眶的内部肌肉组织非常特殊，其骨质密度低，所以眼眶周围的骨质薄弱。基于这一情况，在判断眼眶是否存在骨折情况时，鉴定者可以将眼眶的内陷程度、肌肉发生拉扯情况、脂肪没有被填充等作为判断依据，也可以将眼眶的肌肉有没有存在唯一性、视线模糊有没有变模糊等作为判断依据[3]。
（3）眼眶出现积液。由于眼睛周围的组织较为特殊，一旦眼眶出现骨折情况后，可能会出现积液外露情况，积液一般滞留在内侧壁的骨头中，这就导致眼睛的内部积气，眼眶积液增加而发生外渗情况。
（4）骨折位置比较尖锐。
针对骨折而言，眼眶的爆裂性骨折通常发生在眼眶周围，由于不管是何种情况的骨折，在外力作用下骨折的末端都会变得更加锐利，特别是爆裂性的骨折，其具体指眼眶受到外力的挤压和冲击，导致眼眶内的压力迅速增加，这就造成眼眶的边缘出现骨折情况。骨折后眼眶内的骨头往往会变得非常尖锐，还可能会伤害到眼眶周围的软组织，该骨折大多集中在眼眶的下壁结构中，因为受到外力作用而导致病人眼眶周围的软组织被破坏，从而造成眼眶迅速充血，最终造成眼球充血或是出血[4]。
（5）眼球视神经被压迫。眼睛的下部分集中了大多数的视神经，所以骨折病人往往会发生一定的神经受损状况，如：视神经的拉扯导致撕裂伤害，视神经发生变化后导致眼球被压迫，视神经内部出血导致的挫伤等。基于此，在外伤性眼眶骨折的临床医学特征主要是：眼球被压迫，应依据病人的视力损伤与视力鉴定结果，来鉴定其眼睛周围的受伤组织。
二、胸腰椎椎体骨折
针对老年人和绝经后妇女而言，随着年龄的增大，其机体激素水平不断下降，骨质疏松症发生风险不断增大。当其脊柱长时间承受慢性压力后，往往会导致其椎体压缩，还会改变其形体，导致椎体楔形变，一般会导致多个椎体发生改变，其中最为常见的是胸腰段。
针对胸腰椎体楔形改变的法医临床学鉴定，鉴定者先是利用传统X线进行检查，待发现病人存在明显的椎体楔形变，再选择CT与MRI检查，此时能够发现病人椎体前缘存在骨质断裂隙，且其腰大肌或是隔肌脚发生了肿胀表象[5]。同时，在MRI检查过程中，不仅能够发现椎体楔改变，还能够发现周边组织存在充血肿胀等异常信号，这一检查方式能够直接进行矢状面与冠状面成像。由于多发性椎体骨折情况是法医临床学鉴定中较为常见的情况，鉴定者应秉持着严谨细致的工作态度，反复检查，且充分考虑和分析病人的骨折位置、骨折愈合状况、骨折形态，明确其椎体骨折段数，从而确保鉴定结果的准确性和科学性[6]。
在胸腰椎椎体骨折法医临床学鉴定中，鉴定者应注意以下几个方面：（1）鉴定时机，为尽量避免过早鉴定导致有的不完全性椎体骨折漏诊，应选择在病人椎骨骨折伤后约3个月再加以伤残鉴定；（2）符合鉴定时机，接受委托后，需对病人所提供的病历资料加以充分且细致地审查，充分掌握病人的胸腰部外伤史及其病例中所记载的相关疾病症状，然后依据影像学检查结果，来做出合理的诊断；（3）在鉴定过程中，如果 CT检查中发生了椎骨皮质皱褶情况，导致不能观察到明显骨折线，那么应在病人手术后28天至84天左右进行多层螺旋CT与三维重建片，最终将病人前后的影像学检查结果加以比较。由此可见，针对这一外伤后骨折的法医临床学鉴定，鉴定者不可仅仅依靠X线摄像，还需增加CT与 MRI检查，同时其应充分掌握非外伤导致的椎体楔形变、外伤导致胸腰椎爆裂等方面的操作要点，在具体鉴定中可考虑到公安部门掌握的外伤史相关信息，从而做出更加科学、精确的法医损伤鉴定结果[7]。
三、结语
综上所述，针对外伤后骨折法医临床学鉴定，鉴定者需要结合具体病情，来选择合适的医学影像方式来详细检查病人是否存在外伤性眼眶骨折、胸腰椎椎体骨折，然后结合病人的病历资料、体征、公安部门提供的外伤史相关信息等，做出更加科学、精确的法医损伤鉴定结果。
参考文献：
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[2]林锦春,陈少校.多发肋骨骨折的法医临床学鉴定[J].现代医学与健康研究电子杂志,2018,11(02):69．
[3]任杰,贾淑华.DR 双能量减影和MSCT二维重建技术在法医鉴定肋骨骨折中的应用对比分析[J].医学信息,2016,29(22):45-46．
[4]刘海峰,孙威,方强,于洋.脑外伤后颅内出血的法医临床学鉴定研究[J].世界最新医
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[5]王明.螺旋CT三维重建在肋骨骨折法医临床鉴定中的应用分析[J].法制博览,2018
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[6]刘新宇,白梅.多层螺旋 CT三维重建在肋骨骨折诊断及法医临床鉴定中的应用研
究[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(86):207+209.
[7]杜娟.浅谈外伤后骨折法医临床学鉴定[J].法制与社会,2020(04):109-110.