杨宇伟
北京北亚骨科医院 北京（100000）
一、前言
肝内胆管细胞癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有较高的病死率，指起源于二级胆管与其分支上皮的腺癌，该病症占肝脏原发恶性肿瘤的10%-15%，其病发率仅次于肝细胞肝癌的肝脏原发恶性肿瘤，且近年来临床该病症病发率呈现上升趋势，但该病症病发因素尚不明确，且无明显临床症状，多数患者经发现时已错过最佳手术治疗时机，故于早期诊断与治疗对患者病症改善有重要意义[1]。但肿瘤治疗是由外科、内科、放化疗、介入科与影像科等多项学科积极参与诊治的病症，而MDT（多学科团队协作）是一种多学科会诊模式，可有效保证治疗建议的高质量与最佳的治疗方案，有效避免误诊、漏诊，促使患者受益最大化，通过MDT模式，即为癌症患者建立一个各学科专家团队，由专家共同讨论，确定诊疗方案，有效提高肝胆管细胞癌患者的早期诊断与治疗情况[2]。报道如下：
二、资料与方法
1.病例资料
患者，男，55岁，否认肝炎病史、否认结核病史。否认心脏病病史，否认高血压，否认糖尿病，否认手术史，否认重大外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。预防接种按时进行。患者9月份出现腹部不适，于杭州邵逸夫医院体检考虑肝囊肿，2018-11-07于浙江中医药大学第一医院住院治疗，查肝脏增强MRI示肝右叶占位，考虑恶性肿瘤，后腹膜、胰头旁多发淋巴结影，部分增大，肝内多发小囊肿。肝穿刺病理回报右肝腺癌，结合免疫组化考虑胆管细胞癌。PET-CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝Ca，肝门区、腹膜后多发淋巴结转移。胸部、脑部无转移，无骨转移。患者为求进一步中西医结合治疗来我院就诊。患者自发病以来精神、饮食都稍差，二便正常，体重下降约5kg。查体：神志清，无肝掌，巩膜无黄染，颈部可触及肿大淋巴结，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少许干鸣音，腹软，肝区叩击痛，左侧腹股沟区可触及肿大淋巴结，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
2.治疗
给予患者常规治疗：考虑患者免疫力下降，暂不考虑化疗治疗。给予核糖核酸提高免疫力，消癌平清热解毒，脂肪乳、氨基酸、多种微量元素静脉营养支持，患者反酸烧心，考虑反流性食管炎，给予奥美拉唑钠抑酸保护胃粘膜，给予胸腺五肽辅助治疗肿瘤。给予十二味地黄汤口服益气，肝癌汤频服对抗肝癌，软坚散结汤2剂分四袋，早、中、晚、睡前口服。给予双侧足三里红光照射30分钟通经活络治疗。紫外线照射充氧自体血回输提高免疫力。生骨胶囊6粒饭中口服3/日活血止血，碳酸氢钠片6粒饭中口服3/日调整体内PH值，早中晚各查尿常规1次了解尿PH情况，控制尿PH值在7-8之间。给予腹部特高频治疗，抑制肿瘤生长。8、科学饮食，每日8种蔬菜，补充微量元素。1周后复查血液检查，2周后复查影像学检查了解肿瘤及淋巴结变化。给予贝伐珠单抗抗血管生成药化疗治疗（Roche Pharma (Switzerland) Ltd.；进口药品注册证号S20170035），由专业卫生人员采用无菌技术稀释后输注，静脉注射，首次输注时间需持续90min，如果第一次输注耐受性良好，则第二次输注的时间可缩短为60min。如果60min输注有良好的耐受性，输注可30min完成。
建议持续贝伐珠单抗的治疗直至疾病进展为止。
多学科MDT治疗：①检查科意见：患者夜间尿液偶尔6.5，平均尿液PH值7.365，尿液偏碱性，肿瘤标志物转归，肝肾功能稳定，血脂偏高，考虑和营养支持有关，建议补钙减少钙流失。②B超科意见：患者肝脏内部回声无变化，右侧腹股沟淋巴结大小存在0.1mm误差，建议定期复查，规范、统一检查，目前门静脉未发现血栓，肿瘤大小无明显变化。③放射科意见：经过三次复查，采用检查参数一致，MRI检查较CT更加准确，胰头后有淋巴结肿大，门静脉无受压，肿瘤形态信号无变化，主动脉旁淋巴结无明显变化，体重无明显变化，前后对比无明显变化。④药剂科意见：患者应用贝伐珠单抗后无不适，病情稳定，但目前应用剂量较小，可增加剂量，暂不考虑其他化疗药物治疗。患者血脂偏高，营养支持可减量。⑤多学科评论总结：目前患者诊断明确，治疗有效，稳定，无明显变化，肿瘤标志物下降，患者化疗后无明显不适，尿液及血液PH值仍偏碱性，暂不加量碳酸氢钠片，加用葡萄糖酸钙补钙，继续化疗，余治疗同前。
三、结果
给予患者针对性治疗，由多学科专家共同商谈诊治方案，于术前、术中与术后护理，术前做好病情评估，术中密切检测患者生命体征，无严重并发症发生。术后密切观察患者病情，经治疗与护理后，病情恢复良好，顺利出院。
四、讨论
肝胆管细胞癌是临床常见的恶性肿瘤之一，而MDT模式针对肿瘤患者治疗有重要意义，而随着临床医疗水平的发展，其手术、放疗、化疗与免疫治疗等技术不断完善，但相对临床多学科治疗要求也越来越高，因此针对肝胆管细胞癌患者，经检查科、B超科、放射科、药剂科等多个学科进行合作，从而制定更加完善的治疗措施，实现最佳的临床利益[3]。而贝伐珠单抗是一种单克隆抗体，对患者血管内皮生长因子有良好的抑制作用，对各类转移性癌变有重要作用，二者联合经多学科主任制定治疗方案，综合考虑患者病情，从而有效治疗患者病症，缓解患者病情，其效果显著[4]。
五、结论
综上所述，经MTD讨论，依据患者实际病情制定个体化治疗方案，同时借助贝伐珠单抗有效抑制患者血管内皮生长因子，从而缓解患者病，提高治疗效果，进而减轻患者生活与经济负担，从治疗中获取切实利益，因此对患者进行贝伐珠单抗联合MDT治疗，可显著改善患者病情，提高治疗效果[5]。
参考文献：
[1]四川大学华西医院肝癌MDT团队. 肝细胞癌切除术后复发转移的防治:华西医院多学科专家共识[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 024(008):927-939.
[2]胡浩文, 陈涛, 苏松,等. 2例肝细胞癌伴胆管癌栓的MDT讨论[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(05):102-108.
[3]朱洪兵,曾普华,郜文辉,欧阳灿,张振.中西医联合MDT模式在肝癌治疗中的探讨[J].中医药导报,2019,25(22):21-24+31.
[4]刘利艳, 王东晓, 管希周,等. 1例化疗联合贝伐珠单抗治疗的肺腺癌患者的药学监护[J]. 中国药物应用与监测, 2017, 014(002):92-95.
[5]王坤远, 杨紫荆, 于文轩,等. 肝癌多学科协作组诊疗的预后影响因素分析[J]. 中华肝脏病杂志, 2018, 26(11):829-834.