艾志群
内江市东兴区人民医院 四川省内江市 641100
【摘要】 目的 探讨逆行气管插管用于困难气道的临床应用价值。 方法 选取经评估为马氏气道分级III-Ⅳ级困难气道患者68例，随机分为逆行气管插管组和电子纤维支气管镜气管插管组。逆行气管插管组34例患者于全麻诱导下采用中心静脉导丝引导逆行气管插管，纤支镜组34例患者于全麻诱导下借助电子纤维支气管镜引导气管插管。对比两组患者插管成功率、插管时间、平均动脉压、心率、血氧饱和度及并发症等差异。 结果 逆行气管插管组一次性插管成功率为９7%，纤支镜组一次性插管成功率为82.35%。逆行气管插管组平均用时为（1７.59±４.42）秒，纤支镜组平均用时为（３4.08±5.81）秒。逆行气管插管组插管后患者血氧饱和度下降，但纤支镜组升高。插管期间逆行气管插管组并发症发生率5.88%而纤支镜组17.64%。两组乳酸值均在正常范围。结论 逆行气管插管在全麻诱导下困难气道的应用，可有效提高插管成功率，临床应用价值较高，并发症发生率也较低,尤其适用于基层医院。
【关键词】逆行气管插管；电子纤维支气管镜；全麻；困难气道
Clinical application of retrograde tracheal intubation in difficult airway Ai Zhiqun. Dongxing District People's Hospital, Neijiang 641100,Sichuan,China
【Abstract 】 Objective To explore the clinical application of retrograde tracheal intubation in difficult airways. Methods Selected as 68 patients with grade III-Ⅳ difficult airway with Mallampati airway grading, randomly divided into retrograde intubation group(RI) and electronic fiberoptic bronchoscope tracheal intubation group(FBTI).In the RI group,34 patients were intubated with central venous guide wire guided retrograde intubation under general anesthesia, and 34 patients in the FBTI group were intubated by electronic fiberoptic bronchoscope under general anesthesia.Then the successful intubation rate, average intubation time, mean arterial pressure, heart rate, oxygen saturation and complication rate were compared and analyzed. Results The success rate was 97% in RI group and 82.35%in FBTI group.The duration of intubation was (17. 59±４.42) seconds in RI group and (34.08±5.81) seconds in FBTI group. The oxygen saturation of the patients in the RI group decreased after intubation, but the FBTI group increased. During intubation ,the incidence of complications in RI group was 5.88% and 17.64% in FBTI group. The lactic acid values showed no significant difference between these two groups. Conclusion Retrograde intubation in difficult airway under general anesthesia can effectively improve the success rate of intubation, its clinical application value is high and its incidence of complication is low , especially suitable for primary hospitals.
【Key words 】Retrograde intubation；Electronic fiberoptic bronchoscope；General anesthesia；Difficult airway
在临床麻醉工作中，实施气管插管的全麻患者，其困难气道的发生率为2-3%[1]。如果处理不当易导致并发症及麻醉意外的发生，甚至危及患者生命，因此如何快速为困难气道患者建立有效人工气道具有重要研究意义[2]。目前临床上处理困难气道的常用方法包括喉罩、纤维支气管镜引导插管、经鼻盲探插管等。纤支镜引导插管全程操作可视化，准确度高。但其设备昂贵，操作技术要求高，基层医院普及率低。逆行气管插管操作安全有效，简单易学，对设备及场所要求低。为了有效解决紧急困难气道问题，我院特选取68例全麻诱导后经马氏气道评分分级为III-Ⅳ级的困难气道患者分别使用纤维支气管镜引导插管及中心静脉导丝引导逆行气管插管进行研究比对。探索中心静脉导丝引导行逆行气管插管并配合助手上台患者下颌等方法，在全麻诱导下的临床使用效果，结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究选取我院2013年10月到2019年4月的马氏气道分级评估为III-Ⅳ级困难气道患者68例，随机分为两组。本研究项目已通过我院伦理会批准。
纳入标准：（1）马氏气道分级评估为III-Ⅳ级困难气道的病人；（2）患者年龄在18岁~75岁之间，具有良好的认知功能；（3）患者自愿签署知情同意书，自愿参与研究。
排除标准：（1）年龄≦18岁或年龄≧75岁的患者；体重≦30kg或≧80kg的患者；（2）气管变异不宜做逆行气管插管的患者；（3）全麻诱导后，通气不足或不能通气，需要紧急建立人工气道者；（4）依从性较差的患者。
1.2方法
患者签署知情同意书，告知患者及家属插管的过程中有可能出现的并发症，如：出血、咽喉疼痛、声嘶等，如反复多次插管失败等立即终止，待患者清醒后择期手术。逆行气管插管组：患者采用经环甲膜处逆行气管插管，患者于平卧位，于肩部放置软枕垫高5-7cm左右，予以常规静脉麻醉诱导，经环甲膜穿刺中心静脉导丝引导逆行气管插管，由两名麻醉医师操作，一人行插管操作，一人行人工面罩通气；取患者环状软骨与甲状软骨交界正中线下缘为穿刺点，做好标记，对穿刺点进行常规消毒及铺巾后，采用中心静脉穿刺针斜面向上、头侧于环甲膜处45度角穿入气管，回抽见空气，确认穿刺针到达气管内；左手固定穿刺针，右手置入深静脉导丝，再从鼻腔或口腔引出导丝约40cm（可用插管钳拉出），最后拨除穿刺针。随后将鼻腔或口腔端口的导丝穿入气管导管，气管端的导丝由助手固定，操作者左手固定近皮肤端的导丝，右手顺势将导管顺导丝滑入气道，并固定导管；证实气管导管在气管内后再退出导丝，同时将气管导管送入至气管内适当深度(女)21cm-(男)24cm后再固定；以听诊双肺呼吸音对称为准。若插管失败，由助手协助双手上台患者下颌，再重新调整气管插管位置，再重新插入气管导管；整过过程严密监测患者的生命体症及血氧饱合度，抽取血标本，做血气分析及乳酸含量检测。导管前段采用金霉素眼膏润滑，避免损伤气道粘膜。纤支镜插管组：患者取平卧位，在常规麻醉诱导后，借助纤支镜引导行气管插管，先将气管导管套入纤支镜上，先暴露会厌，随即暴露声门，再将纤维喉镜插入气管内，确认在气管内后，再将导管顺纤维喉镜滑入气道内，并在合适深度处(女)21cm-(男)24cm固定导管，以听诊双肺呼吸音对称为准；同时监测患者的血氧饱合度及其他生命体症。
1.3评价标准
记录两组患者一次性插管成功率及插管时间、插管前后的平均动脉压、心率、血氧饱和度以及插管期间并发症发生情况。主要并发症包括喉部渗血、咽痛、导管移位、咽喉水肿；同时监测乳酸值的变化。
1.4统计学分析
本次研究所得数据均借助统计学软件SPSS23.0版本进行客观分析，计量资料使用均数 ± 标准差表示，符合正态分布的采用 t 检验进行统计学分析，非正态分布的采用秩和检验进行统计学分析；率的比较采用 χ2 检验进行统计学分析。组间差异P<0.05则表示存在统计学意义。
2结果
2.1一般资料：逆行气管插管组患者共34例，男性18例，女性16例，年龄43-75岁，平均年龄（60.56±2.53）岁。纤支镜插管组患者共34例，男性19例，女性15例，年龄30-75岁，平均年龄（55.91±2.55）岁。两组患者基本资料具有统计学可比性（P>0.05）。
2.2逆行气管插管组一次性插管成功率为９7%，１例患者二次插管成功；纤支镜插管组一次性插成功率为8２．３５%，６例患者二次插管成功。两组患者的一次性插管成功率差异有统计学意义（P=0.048）。逆行气管插管组平均插管时间为（1７.59±４.42）s，纤支镜插管组平均插管时间为（３4.08±5.81）s，两组患者的插管时间差异有统计学意义（P=0.045）。
2.3两组患者插管前后平均动脉压、心率、血氧饱和度相较，逆行气管插管组插管后血氧饱和度降低，组间差异有统计学意义（P=0.047）。具体数据用表格形式表达 (见表1)，根据数据情况计算检验统计量值和P值
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2.4逆行气管插管组插管并发症发生率低于纤支镜插管组，组间差异有统计学意义（P=0.046，见表2）；两组乳酸值均在正常范围，差异无明显统计学意义。
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3讨论
困难气道是由于患者气道先天性或者后天性的异常，导致具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医生无法进行面罩通气或气管插管。困难气道患者在麻醉诱导时极易继发呼吸道相关并发症，从而导致呼吸暂停、气道损伤、心脏停止、脑损伤等严重并发症，进而导致手术失败甚至患者死亡情况[3]。近年来学者们不断探求新方法来解决麻醉状态下困难气道气管插管的技术难题 [4]，却很少有学者将逆行气管插管技术用于全麻诱导下的紧急困难插管患者。对于气管插管困难的患者，三级医院现今多采用纤维支气管镜、光索、喉罩等无创的方法进行。光索、纤维支气管镜价格昂贵，设备条件高且维护流程复杂，操作技术要求高，基层医院很难普及。纤维支气管镜的操作时间较长，视觉清晰度容易受分泌物等影响；可视喉镜（谛视镜）常需要普通喉镜辅助，不适宜张口度小的患者；而喉罩适用于短小手术，容易返流误吸且容易发生导管移位。临床上针对困难气道处理方式较多，但对于反复插管失败后的困难气道患者，多数麻醉医师选择行气管切开。但是气管切开对患者的损害较大，预后时间延长，无形中增加了患者住院时间及医疗费用，增加患者心理治疗压力，且并发症多，预后颈部留有疤痕，影响美观[5]。
我院采用中心静脉导丝引导行逆行气管插管作为处理困难气管插管，其插管成功率高；尤其是在全麻诱导下多次气管插管失败后继发气道损伤合并出血情况下，应及时采用中心静脉导丝引导，助手辅助行逆行气管插管技术，通过调整患者下颌等方法，可明显提高困难气道插管成功率。中心静脉导丝它有一定的韧性和弹性，和以往使用传统硬膜外导管行逆行气管插管相比，可明显提高插管成功率；且取材方便、操作时间短、技术简单、容易掌握，对患者的损伤相对较小，恢复快，不延长患者的住院时间，经济实用，容易被患者接受；对于基层医院的困难气道患者，在没有特殊设备的情况下，临床应用价值比纤支镜引导气管插管更高[6]。因纤支镜技术要求相对较高，基层医生难于掌握。
本项研究显示，逆行气管插管组的插管成功率高于纤支镜组且用时明显缩短；逆行气管插管组插管后患者血氧饱和度下降，但纤支镜组升高；逆行气管插管的并发症也明显较低。
综上采用中心静脉导丝逆行气管插管并配合助手通过上台患者下颌等方法，用于全麻诱导下处理困难气管插管患者，可明显提高插管成功率，其操作简单、损伤小、具安全、高效等优势，取材方便，更能在基层医院普及。
参考文献
[1]牛纪元,郭富祥,刘兵等.视可尼喉镜和插管型喉罩在预测困难气道插管中的应用比较[J].临床军医杂志,2014,42(8):858-860.
[2]斯妍娜,王晓亮,石莉等.不同方法预测困难气道喉镜插管有效性的比较[J].临床麻醉学杂志,2017,33(1):11-14.
[3]占乐云,覃兆军,周文等.气管插管用引导管芯在困难气道气管插管术中的应用[J].广东医学,2016,37(15):2284-2286.
[4]滕文娇,吴秀英.帝视内镜与关节喉镜在已预料到困难气道双腔支气管插管中应用的比较[J].中国医科大学学报,2014,43(11):1041-1043.
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