丁秀英 李敬红 洪梅 孙玮 孙静
黑龙江省鸡西鸡矿医院 158100
摘要：经阴道自然腔道内镜手术可最大限度的发挥微创手术的优势,经阴道单孔腹腔镜（NOTES）全子宫切除+双侧附件切除是一种安全、可行的方法,是切除子宫最理想的方法，手术效果与传统腹腔镜手术及经脐单孔腹腔镜手术相当, 且手术无切口瘢痕, 肠道功能恢复快,在美容效果及术后康复方面与前两者相比具有一定优势，并解决了阴式子宫切除术时切除附件困难的缺点，本文旨在探讨经阴道单孔腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术的方法及优势。
关键词：
单孔腹腔镜手术；经阴道自然腔道内镜手术；全子宫+双侧附件切除术;
经自然腔道内镜手术 (natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) 于1998年由Moran提出, 是指运用人体的自然孔道, 如口腔、肛门、阴道、尿道和内脏穿孔等通道入腹, 到达目标组织并进行操作的手术方式，这种新兴的手术方式可减少手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复。经过实践证明，经阴道入路最多，技术最成熟，其在妇科良性疾病手术中应用的安全性以得到广泛的论证。
经阴道单孔腹腔镜（NOTES）无腹壁皮肤切口, 可预防腹腔镜术中套管穿刺的相关并发症 (腹壁血管损伤，皮下气肿，腹腔内脏器损伤，大网膜损伤，腹腔内大血管损伤等)， 术后无腹壁切口瘢痕, 实现理想的美容效果，且避免了大网膜及肠管进入腹壁穿刺孔形成疝。
随着单孔腹腔镜经验积累,同时结合传统阴式全子宫切除术的技巧, 术者可以在阴道建立手术入路,通过结合单孔腹腔镜及阴式手术的理念和经验来开展经阴道单孔腹腔镜（NOTES）。
一、一般资料
1.适应证:子宫体积＞孕12周大小，子宫良性病变，拟行经阴道单孔腹腔镜全子宫+双侧附件切除术。
2.禁忌症:子宫体积>孕20周, 无性生活史, 体重指数>30 kg/m2, 盆腔或腹部手术史, 盆腔炎性疾病史, 重度子宫内膜异位症,估计有严重盆腹腔粘连，子宫恶性病变等。
3. 2017年1月—2020年8月在我院行经阴道NOTES全子宫切除+双侧附件切除术共33例，平均年龄48岁。
二、方法
1.手术步骤: 全身麻醉成功后，患者膀胱截石位于手术台上，头低足高, 参加手术人员进行刷手，消毒，铺单，穿无菌手术衣等，并留置导尿管。
2.按传统阴式子宫切除步骤处理子宫:鼠齿钳钳夹宫颈上唇轻轻向下牵拉，反复轻轻牵拉宫颈，找到膀胱宫颈连接处皱褶，于其上方0.2cm处横弧形切开宫颈黏膜, 分离膀胱宫颈间隙, 分别处理两侧膀胱宫颈韧带, 游离并打开膀胱子宫反折进入腹腔并向两侧延长打开反折腹膜, 可吸收线将腹膜切缘中点与阴道前壁顶端缝线固定作为标志;钳夹宫颈下唇轻轻向上牵拉，切开宫颈后壁黏膜, 沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈黏膜切口, 环形切开宫颈黏膜, 沿宫颈后壁向上分离宫颈、阴道黏膜, 打开并向两侧延伸子宫直肠反折腹膜, 可吸收线将腹膜切缘中点与阴道后壁顶端缝合固定作为标志（意义：建立NOTES手术通道时置入内固定环更为通畅）, 分别处理两侧骶韧带, 两侧子宫主韧带和子宫血管，顺利入腹，并将子宫下段与阴道穹窿完全离断。
3.处理完子宫主韧带，骶韧带及子宫血管后转入经阴道NOTES的手术步骤:置入Port经阴道NOTES专用通道, 建立人工气腹。手术器械选用0°或30°镜头及普通腹腔镜器械, 首先探查子宫、双侧附件及盆腹腔脏器, 直至膈肌表面。自下而上依次钳夹一侧子宫侧壁向对侧牵拉,依次显露、凝切阔韧带、圆韧带、骨盆漏斗韧带;同法处理对侧;完整切除全子宫及双侧附件，自阴道取出子宫及双附件标本。再次形成气腹, 冲洗检查创面, 确认创面无出血后, 取出Port, 以可吸收线连续缝合阴道残端，根据盆腔内情况，可留置腹腔阴道引流管。
4.评价方法:术中出血量、术中及术后并发症、手术时间长短，术后排气时间、术后随诊情况。随诊时间为术后2周，1个月，3个月，6个月, 随诊内容为观察阴道切口愈合情况，患者是否有不适等。
三、结果
33例均成功完成，术后恢复良好，患者无不适，阴道残端愈合良好，无手术并发症发生。
四、讨论
经阴道单孔腹腔镜子宫切除手术方法把传统经阴道手术和经脐单孔腹腔镜手术结合起来, 让手术人员直视下进行经阴道子宫附件手术, 并且可观察全盆腹腔情况,避免术中损伤其它脏器，很好拓展了经阴道手术的范围, 并无经脐单孔腹腔镜手术腹壁切口瘢痕，大网膜，肠管与腹壁粘连引起粘连性腹痛及脐疝等缺点。该方法是先利用传统经阴道子宫切除术的手术步骤, 打开子宫膀胱腹膜反折及子宫直肠反折进入腹腔后, 处理子宫骶韧带、主韧带及子宫血管,将子宫与穹窿完全分离后置入经阴道NOTES专用手术通道, 在腹腔镜下进行其余手术操作步骤。处理子宫血管后再进行NOTES手术操作, 可有效减少创面出血。另外, 传统经阴道全子宫切除手术中, 尤其是处理至宫旁阔韧带时，即主韧带和子宫血管以上水平的手术操作中, 需要将子宫用力向下向对侧牵引以利于手术操作,对韧带是一种牵拉，术中易出血，术后易疼痛；而经阴道NOTES全子宫切除手术则完全避免了这一缺点, 手术操作是以腹腔镜分离钳等腹腔镜专用器械钳夹一侧宫旁将子宫轻轻牵引向对侧即可, 使一侧宫旁组织腹腔镜直视下完全展开, 沿宫旁无血管区向上进行手术操作, 可有效减少出血量，减轻术后疼痛，并避免了周围脏器的损伤等。
传统经阴道全子宫切除手术中, 双附件手术是手术中的难点, 通常无法直视下切除双侧附件, 经阴道NOTES手术, 可以完美实现直视下双侧附件的探查及手术操作，是行全子宫+双侧附件切除术最理想的一种手术方式。
与传统腹腔镜“自上而下”俯视盆腔器官进行手术操作的视角相反, 经阴道NOTES全子宫切除术, 是“自下而上”仰视子宫和双侧附件、盆壁、盆腔、腹腔脏器, 术中观察子宫前壁, 首先显露的解剖结构为阔韧带前叶及圆韧带, 观察子宫后壁, 最先显露的是阔韧带后叶、卵巢固有韧带及卵巢, 其外上方为输卵管系膜及输卵管.
经阴道单孔腹腔镜与经脐单孔腹腔镜的不同: (1) 前者术后疼痛感减轻，因为手术在离阴道壁切口近的部位进行，腹腔内腹压低的情况下也可进行手术，从而减轻了高气腹压力对膈肌，膈神经及壁层腹膜的刺激，使患者术后腹痛及右侧肩膀疼痛的症状将会明显减轻。（2）以Port建立的手术通道是手术器械进入及展开操作的“支点”, 经阴道建立的手术操作通道与经脐部建立的手术操作通道相比, 与盆腔之间距离更短, 从而使器械手柄可距离“支点”更远；经脐单孔腹腔镜手术器械展开时器械手柄有时会受腹壁限制, 经NOTES术中器械操作时手柄展开不受限制，使NOTES术中的手术器械操作更加灵活, 一定程度可减少单孔腹腔镜手术中“筷子效应”带来的手术器械之间的相互牵绊, 使手术进行更加流畅。
经阴道NOTES全子宫+双侧附件切除手术与传统腹腔镜手术相比较前者手术方式无腹壁瘢痕，避免的腹壁疝的发生，且经阴道NOTES全子宫切除术的术后康复时间短, 术后疼痛感轻，减少住院时间，减轻患者负担，并发症的发生率与传统腹腔镜手术相比并无增加，手术时间及出血量亦无明显增加；与传统的阴式手术相比，解决了阴式切除双侧附件困难的问题.
综上所述, 经阴道单孔腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术已在临床上大量实践，其可行性和安全性已得到认证，相较于传统腹腔镜手术，经脐单孔腹腔镜手术，及传统阴式手术具有一定优势，是行全子宫+双侧附件切除术较为理想的手术方式，值得临床推广。
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通讯作者：李敬红