赵娜 刘金荣 张春红 张志涛 王健 郝俊辉
鸡西鸡矿医院 黑龙江 鸡西 158100
【摘要】目的 探讨经支气管镜肺活检在肺部病变诊断中的临床应用价值。方法 选取2019年04月-2020年08月在我院住院的确诊困难的肺部病变患者43人，给予行支气管镜检查及经支气管镜肺活检术，观察病理回报情况。结果 入选患者43人，经病理明确诊断13人，确诊率30.23%。
【关键词】支气管镜肺活检 肺部病变 临床应用
肺部病变的确诊有赖于病原学和病理学检查，经过常规检查不能诊断的肺部疾患，最终都需要病理学检查确诊。对于肺部弥漫性病变、气管远端肺浸润性病变，既往没有安全、有效的方法获取病理学标本，导致确诊困难，更不能准确治疗。经支气管镜肺活检术（TBLB）是经支气管镜的活检孔插入活检钳，将活检钳送到预定的肺外周病灶进行活检。该技术克服了常规支气管镜只能获取3～4级支气管内组织的缺点，可对支气管镜无法直视的肺外周病变进行取材，对弥漫性肺部病变、肺外周性病变可获得较高阳性率。本研究通过筛选我院常规检查不能确诊或经验性治疗效果不好的肺部病变患者，给予行支气管镜肺活检，观察患者的确诊率，探讨经支气管镜肺活检在肺部病变诊断中的临床应用价值。
1.资料与方法
1.1临床资料
选择2019年04月～2020年08月在我院住院的肺部病变病人，给予常规检查如血液检查、痰液化验及影像学检查无法确诊或考虑肺部感染性病变经常规经验性治疗效果不好的病人43例，男性23例，女性20例，年龄27-80岁，平均年龄60.4岁，经患者及家属同意，详细告知风险并签署知情同意书后，给予行支气管镜及支气管镜肺活检术。
排除标准：中重度低氧血症、心律失常、心力衰竭、出凝血功能障碍、不稳定型心绞痛或近期心肌梗死、尿毒症、肺动脉高压、免疫抑制、虚弱、高龄、营养不良、正在使用活血药物、无法配合等患者。
1.2 方法
1.术前准备：常规查血液分析、凝血机制、乙丙肝、梅毒、艾滋病、心电图、 胸部CT等，禁食水6小时。支气管镜室常备抢救器械及药品。
2.仪器设备：奥林巴斯260荧光电子支气管镜检查系统，南京微创一次性使用内窥镜活检钳，病理学诊断设备等。
3.操作：
（1）雾化吸入或镇静麻醉。
（2）患者仰卧位，吸氧，监护（心电、血氧饱和度、血压）。
（3）经鼻或经口插入支气管镜，有顺序地全面检查可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，再重点对可疑部位进行观察，特别是亚段支气管的检查。支气管镜前端置入目标支气管，给予1/10000肾上腺素2-3ml局部注入，从工作孔道内置入活检钳，尽量将活检钳推送至远端支气管，于患者呼气末进行钳夹，取1-3块组织送病理。
（4）术后患者禁食水2小时，观察咯血、咳嗽、呼吸困难等情况。
2.结果
患者均耐受较好，除了少数患者有轻度出血外，无气胸及其他并发症发生。36例取得病变组织，2例为正常肺泡组织，3例为支气管粘膜，取材成功率88.4%。13人获得了明确诊断，其中8例肺腺癌，3例肺结核、1例乳腺癌肺转移，1例外源性过敏性肺泡炎，确诊率30.23%。对确诊的13例患者给予目标性治疗，大部分病人病情有明显改善，其余30人虽病理没有确切诊断，但根据临床、影像及病理学可以做出一些排除诊断，也可以部分指导临床治疗。
3.讨论
回顾我们经TBLB病理确诊的13例病人特点，病史多数较长，大部分患者在住院前影像学检查就已经发现肺部病变，并且经过了长时间的治疗，治疗效果不理想甚至病情有加重趋势。这些患者胸部CT表现6例为双肺弥漫或多发微结节，TBLB病理确诊3例肺腺癌、2例肺结核、1例外源性过敏性肺泡炎；3例双肺多发斑片实变改变，TBLB病理1例粘液腺癌、1例乳腺癌肺转移、1例结核；2例单肺大片实变改变的TBLB病理均为腺癌；1例肺外周混杂密度结节影TBLB病理为腺癌；1例双肺间质改变TBLB病理为腺癌。这些患者我们根据临床、影像，一部分可以做出初步诊断然后经TBLB病理证实。一部分临床、检验及影像学并没有指向性，诊断没有方向，比如其中一例TBLB病理诊断结核的患者，胸部CT表现就是双肺弥漫间质改变伴模糊的小结节影，临床及影像没有结核的任何特异性表现；还有一例乳腺癌术后放化疗后的患者，入院时表现为呼吸困难，胸部CT双肺大片实变改变，感染？机化？放射性肺炎？药物性肺损害？最后TBLB病理加免疫组化证实为乳腺癌的肺转移。对于TBLB没有明确病理诊断的其他30例患者，我们可以排除肿瘤、结核等一些病变，一部分继续抗感染治疗，一部分考虑间质病变尤其是OP的患者给予应用激素治疗，也都取得了显著的疗效。
肺部弥漫性病变、支气管远端肺部浸润性病变的诊断是临床医生面临的一个难题，感染性疾病病原学阳性率低，非感染性疾病病理取材困难，传统的开胸肺活检、经皮肺活检创伤大、费用高、并发症多，患者难以接受，此类疾病既往多根据经验治疗，难免会导致误诊、漏诊，患者经济负担较大，不能达到临床预期效果，部分复杂疑难病例转至上级医院又增加了患者的负担。经支气管镜肺活检术可对肺部病灶直接取材，同时该技术具有损伤小，费用低，重复性好，并发症少，患者易于接受，诊断阳性率高的特点，在肺部弥漫性疾病的诊断中有一定地位。经支气管镜肺活检术能够解决部分肺部复杂疑难病例的误诊、漏诊和不能及时准确治疗的难题，也极大地降低了患者的医疗负担，具有良好的社会效益及经济效益。
参 考 文 献
1.《可弯曲支气管镜技术》第3版 主编：（美）阿图尔·C.梅塔 J.弗兰克斯·特纳·Jr主译：白冲 黄海东 2016年版
2.成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）作者：中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组