赖尚导，潘美苑，刘炯峰，李宝洲，陈伟元，曾志文
梅州市人民医院 广东梅州 514031
【摘要】目的：探究吗啡泵鞘内植入术对顽固性癌痛患者的镇痛效果及对患者生活质量的影响。方法：选取2018年1月~2020年6月我院接诊的顽固性癌痛患者60例，对照组和观察组各30例。观察组采用吗啡泵鞘内植入术进行治疗，对照组予口服盐酸羟考酮缓释片治疗。观察两组患者VAS评分及疼痛爆发次数、生活质量、睡眠质量、治疗效果等指标。结果：观察组VAS评分低于对照组，疼痛爆发次数少于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）；观察组生活质量、睡眠质量低于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）；观察组的治疗总有效率高于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）。结论：吗啡泵鞘内植入术治疗顽固性癌痛可有效缓解患者疼痛感，改善患者临床症状及生活质量，效果显著。
关键词：吗啡泵鞘内植入术；顽固性癌痛；镇痛效果；生活质量
Analgesic Effect of Morphine Pumped-sheath Implantation on Patients with Intractable Cancer Pain and Its Effect on Quality of Life
Lai Shangdao,Pan Meiyuan,Liu Jiongfeng,Li Baozhou,Chen Weiyuan,Zeng Zhiwen
Meizhou People's Hospital. Meizhou,Guangdong 514031
【Abstract】Objective: To investigate the analgesic effect of morphine pump sheath implantation on patients with refractory cancer pain and its effect on quality of life. Methods: From January 2018~ June 2020,60 patients with intractable cancer pain were selected in our hospital, and 30 the control group and 30 in the observation group. The observation group was treated with morphine pump sheath implantation, and the control group was treated with oral hydroxycodone hydrochloride sustained release tablets. VAS scores, pain outbreak times, quality of life, sleep quality and therapeutic effect were observed in the two groups. Results: The VAS score of the observation group was lower than that of the control group, and the number of pain outbreaks was less than that of the control group (P<0.05); the quality of life and sleep in the observation group were lower than that of the control group, and the total effective rate of treatment in the observation group was higher than that of the control group, with statistical difference (P<0.05). Conclusion: The treatment of refractory cancer pain by morphine pump sheath implantation can effectively relieve the pain and improve the clinical symptoms and quality of life.
[Keywords] Morphine pump sheath implantation; Intractable cancer pain; Analgesic effect; Quality of life
癌痛也称癌性疼痛、晚期癌痛，这种感觉是神经中枢受到疼痛部位需要修复或调节的信息导致的[1]。晚期癌症疼痛受躯体、心理、社会和精神等因素的影响，癌症患者常见的令人不安的症状之一为疼痛，它不仅会让患者承受难以忍受的疼痛，还对其家庭和社会造成极大的负担[2]。随着疾病的发生发展，肿瘤逐渐侵犯周围的神经组织、器官或骨骼等部位均会引起疼痛，癌症晚期患者的疼痛发生率高达60%以上，其中大部分患者经过抗肿瘤治疗、口服药液、皮下注射吗啡等治疗均未能缓解疼痛，为顽固性癌痛。有数据显示[3]，我国每天大约有上百万患者遭受癌痛的折磨，其中30%~40%为严重疼痛。目前临床上常用的治疗手段为药物治疗，首先明确患者的疼痛原因并给予治疗，对患者的镇痛效果及疼痛缓解程度给予评价，以便今后制定更匹配的治疗方案及用药剂量[4]。在本文研究中，主要研究吗啡泵鞘内植入术对顽固性癌痛患者的镇痛效果及对患者生活质量的影响，结果如下。
1材料与方法
1.1材料
研究对象：选取2018年1月~2020年6月我院接诊的顽固性癌痛患者60例，分为观察组和对照组各30例。观察组男性18例，女性12例，年龄38~80岁，平均年龄（37.4±11.2）岁，其中肺癌9例，鼻咽癌2例，舌癌1例，食管癌2例，胃癌1例，肝癌3例，胰腺癌1例，结肠癌4例，肾癌3例，前列腺癌2例，卵巢癌1例，脑癌1例。对照组男性17例，女性13例，年龄35~84岁，平均年龄（36.4±12.1）岁，其中肺癌13例，鼻咽癌2例，食管癌1例，胃癌1例，肝癌2例，胰腺癌1例，结肠癌2例，直肠癌1例，肾癌1例，前列腺癌3例，子宫内膜癌2例，扁桃体癌1例。两组患者一般资料，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者及其家属均知情，且均签署了知情同意书。
纳入标准：晚期癌症患者且伴有远处转移；VAS评分≥4分。
排除标准：合并严重内科并发症或精神病患者；心、肺功能不全患者；存在沟通障碍患者；凝血功能异常患者；椎管内肿瘤迁移患者；对治疗药物吗啡过敏患者；资料不全患者；无法积极配合治疗的患者。
观察组使用主要手术器材及药物：植入式给药装置（规格型号：SP-20210，法国索菲萨SOPHYSA公司）；外置电子镇痛泵（药盒规格型号：REHN(11)-256，江苏人先医疗科技有限公司）、小手术包等；盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司；国准字号：H21022436；10mg/1ml）。
对照组使用口服药物：盐酸羟考酮缓释片[萌蒂（中国）制药有限公司]，国准字号：J20140127、J20140125，40mg*10片、10mg*10片）；盐酸吗啡片（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药字号：H20063221，10mg*20片）。
1.2方法
1.2.1治疗方法
观察组采用吗啡泵鞘内植入术，即患者进入手术室后，采用心电监护时刻关注患者的生命体征。示意患者左侧卧位选取穿刺位置，同时将导管放置指定位置，将标记囊袋放置右下腹部。使用2%利多卡因对手术涉及部位进行局部麻醉。用17G穿刺针做后正中线旁1cm穿刺突破黄韧带后继续穿刺，拔除针芯，直到透明脑脊液流出。放置鞘内导管，待DSA引导至靶点节段后，拔除导管钢芯，插入注射器回抽直到脑脊液流出顺畅。在右下腹部做一个大概4cm的切口，分离至浅肌膜层，制作大约4×5cm囊袋。设定皮下隧道，连接导管与输注港，置入制作囊袋。对皮肤进行消毒和缝合，蝶形针穿刺皮肤输液港，连接畅通。
对照组患者采用口服盐酸羟考酮缓释片进行治疗，每天口服2次，服药时长间隔12h，每次使用的剂量＞60mg/d，达到患者满意的镇痛效果为止。另外将用药总量的10%~20%作为患者爆发痛镇痛剂量，按1.5：1的比例换算成即释吗啡片口服滴定。次日滴定量为上次总固定量的10%~20%。依法逐日调整剂量，直到每日爆发痛＜3次。
1.2.2两组患者VAS及疼痛爆发次数评分比较 采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的疼痛程度进行评价，在纸上画出一条10cm的横线，数字0~10依次表示疼痛的程度，其中数值越大，疼痛程度越重，患者根据自身状况在横线上做记号表示疼痛的程度。其中0~2表示舒适；3~4表示轻度不舒适；5~6表示中度不舒适；7~8表示重度不舒适；9~10表示极度不舒适。观察两组患者疼痛爆发次数，并对比。
1.2.3两组患者生活质量、睡眠质量评价 采用生活质量问卷（QLQ-C30）对患者的生活质量进行评估，评分标准包括30项，其中28项得分范围为1~4分，另外2项（总体健康、总体生活质量）得分范围为1~7分，分数越高说明患者生活质量越差。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对患者的睡眠质量进行评估，评分标准为由18个条目组成的7个成份，其中每个成分0~3分，各成分累计值为总得分，总分范围为0~21分，分数越高说明患者睡眠质量越差。
1.2.4两组患者临床疗效评价 采用VAS加权计算方法评价疼痛缓解情况，将治疗效果分为显效、有效、无效三个标准，其中显效为VAS评分降低幅度＞75%，有效为VAS评分降低幅度在25%~75%，无效为VAS评分降低幅度≤25%，其中治疗总有效率=显效率+有效率。
1.3统计学处理
采用SPSS22.0统计软件进行分析处理。计量资料采用（）描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用%表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者VAS评分及疼痛爆发次数比较
如表1所示，治疗前两组患者VAS评分对比，无统计学差异（P＞0.05）；治疗后两组患者VAS评分均低于治疗前，且观察组VAS评分低于对照组，疼痛爆发次数少于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）。
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2.2两组患者生活质量、睡眠质量评分比较
如表2所示，治疗前两组患者生活质量、睡眠质量评分对比，无统计学差异（P＞0.05）；治疗后两组患者生活质量、睡眠质量评分均低于治疗前，且观察组生活质量、睡眠质量评分低于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）。
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2.3两组患者临床疗效比较
无效 治疗总有效率
对照组 30 10 12 8 如表3所示，观察组的治疗总有效率高于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）。
3讨论
癌痛是一种严重影响生活质量的主观情感体验，是在晚期癌症患者中绝大部分人都会经历疼痛，约有20%患者被剧烈的疼痛感折磨离世[5]。癌痛根据肿瘤侵犯的组织不同可分类为软组织癌痛、癌性骨痛和癌性神经痛，其中癌性神经痛尤为难治，因为癌痛侵犯了神经组织，使治疗变得非常困难[6]。随着现代科学技术的进步和医疗水平的突飞猛进，对于癌痛的治疗方式也变得多样化，治疗效果相较之前变得更为理想，为更多的癌痛患者带来了希望，有效的缓解癌痛，提高生活质量，改善其身心健康[7]。若肿瘤患者一旦出现癌痛现象，应及时进行治疗，减少死亡率[8]。
盐酸羟考酮缓释片是羟考酮的单一制剂，为纯阿片受体激动剂，随着疼痛的程度增加其剂量也随之增加以达到镇痛效果和副作用之间的最佳平衡[9]。在李登峰[10]等研究中，羟考酮控释片是目前临床上常用的阿片类止痛药之一，主要作用于大脑和脊髓等中枢神经系统，在用于治疗癌痛疾病中，可有效缓解患者的临床症状。吗啡泵鞘内植入术是指在穿刺针的引导下，将特制的导管放置在蛛网膜下隙相应部位，由皮下隧道方式将导管与数据泵相连接，通过泵的电脑芯片，输注系统可以将吗啡等药液跟导管持续、缓慢、匀速的输入到蛛网膜下隙的脑髓液中。吗啡通过鞘内药物注射系统注入鞘内，与阿片受体在脊髓后角处相结合，可产生类似内源性内啡肽和脑啡肽，进而起到抑制P物质和阻断疼痛物质的释放，在一定程度上可起到止痛的效果[11-18]。
生活质量问卷（QLQ-C30）是对生活质量进行评估的一个问卷，可在一定程度上反映被调查者的生活质量[19]。在蔡清[20]等人研究中，对癌痛患者进行规范化治疗之后，患者的生活质量和心理状态得到改善，患者的疼痛感缓解率也极高，约高达95%。在本文研究中，治疗前两组患者的生活质量评分均较高，治疗后两组患者生活质量评分在一定程度上有所降低，且观察组生活质量评分降低幅度大于对照组，说明吗啡泵鞘内植入术治疗顽固性癌痛可有效的提升患者的生活质量水平，在一定程度上降低了患者的生活负担和精神压力。
2001年，世界卫生组织将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。当然，也有精神睡眠专家将睡眠列为第五大生命体征。临床上，当VAS评分≥4分时，很多患者将无法正常入睡，或是很容易在睡眠中觉醒。由此可见，疼痛与睡眠关系密切。临床研究中，学者们习惯于将VAS评分与匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）联合运用于受试者的疼痛状态评估。PSQI是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse 博士等人于1989 年编制发明。该量表由18 个条目组成7 个成份，每个成份按0～3 等级计分，累积各成份得分为PSQI 总分，总分范围为0 ～ 21，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10分钟[21]。操作简便并相对结果接近客观睡眠质量结果，因此本研究联合选用PSQI。
综上所述，吗啡泵鞘内植入术治疗顽固性癌痛可有效缓解患者疼痛感，改善患者临床症状，效果显著。但因本研究所采用的样本数量有限和研究时间较短，为证实和比较吗啡泵鞘内植入术治疗顽固性癌痛的临床效果还需进一步开展大样本试验进一步作实。
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[基金项目]广东省梅州市社会发展科技计划项目立项课题
（项目编号：2018B018）
作者简介：赖尚导，男，1983年3月出生，研究生学历，民族：汉族；籍贯：广东兴宁；研究方向：主要从事临床麻醉与疼痛诊疗研究；职称：副主任医师；
科室：麻醉科；
通讯作者：陈伟元，男，主任医师，主要从事临床麻醉与疼痛诊疗研究，