丁晓云，张永灵，王群
安徽医科大学第一附属医院 骨科 安徽 合肥 230022
[摘 要] 股骨颈骨折患者，患肢5天处于内收、内旋、髋膝关节屈曲＞90°强迫体位，每次更换体位时患肢抽搐10min~30min不等，血钙正常，予镇静、镇痛、补钙均无效。无抽搐史，曾参加过战争，有心理强迫性障碍，对创伤高度恐惧，患肢取强迫体位，导致患肢曲髋肌群长时间处收缩状态，当快速变换患肢体位时，使肌群突然放松，诱发骨骼肌兴奋性增加，发生局部肌肉痉挛而抽搐。予心理安慰，协助其缓慢更换到平卧位后，未再抽搐。
[关键词] 股骨颈骨折；体位；抽搐
股骨颈骨折是创伤骨科常见的一种损伤，术前一般采取布朗氏架骨牵引数日，使骨折复位，减轻对周围软组织的压迫与血管神经的扭曲，患肢屈髋、屈膝15°、外展中立位15°~30°［1］（牵引状态）；或患肢伸直、屈髋屈膝5°~10°、外展20°外旋5°体位（非牵引状态）。待骨折缓慢复位、髋部肌群松弛后，行内固定或股骨头置换手术。这样的体位安置，患肢一般不会出现抽搐现象，2019年12月我科收治一例股骨颈骨折取强迫体位导致患肢抽搐的患者，并误诊误治，现报告如下。
1 临床资料
患者男性，56岁，因跌倒致左下肢疼痛伴活动受限8小时，X线检查示：左股骨颈连续性中断，于2019年12月4日18：54 以“左股骨颈骨折”入院。体检：T 36.3℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 123/69 mmHg，左下肢内收、内旋、屈髋屈膝＞90°，躯干呈右侧卧位，左髋部轻度肿胀、压痛（+）。入院后积极完善术前检查，12月4日血钙 2.20 mmol/L (参考值2.11~2.52 mmol/L)，患者一直呈入院时的强迫体位，拒绝骨牵引和更换体位。12月6日01：30护士大、小夜班交接班，查看患者皮肤情况，用手牵引患肢使其伸直时，导致患肢抽搐，患者情绪高度紧张。予心理安慰，心电监护，吸氧，患肢回归内收、内旋、屈髋屈膝位，躯干右侧卧位，约20min后抽搐停止。患者既往无抽搐病史，复查血钙2.26 mmol/L，脑电图无异常。12月6日01：30至12月9日09：30，左下肢持续呈强迫体位，医务人员期间多次尝试更换患者体位，但只要轻微移动患肢，患肢即抽搐10min~30min不等，疼痛评分 ≤3分，分别请神经内科、神经外科、心血管内科、疼痛科会诊，予镇静、镇痛、10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注QD等处理，均不见好转。12月9日10：00，请具有心理咨询师资质的骨科副主任护师会诊，通过耐心与患者交流，了解其平时生活、家庭、工作情况均正常，身体健康，曾参加过对越自卫反击战，战争中头部被弹片击中（当时已手术取出弹片），亲眼目睹过许多战友的牺牲，对这次骨折非常恐惧，认为绝对不能移动患肢。
副主任护师随即对着X线片给患者详细讲解股骨颈的解剖、导致股骨颈骨折的力学原理、骨折后正确的体位、治疗方法的选择、预后、术后如何功能锻炼等相关知识，让患者理解正确移动患肢不仅不会增加损伤，也不会引起疼痛加重，而且还能使骨折复位，避免对骨折周围软组织的压迫，减少并发症，使肌群松弛，便于后期手术。使患者了解到骨折后正确体位的重要性，在取得其信任后，用双手轻柔、缓慢牵引患肢，使患肢逐渐呈伸直位并维持2分钟后，在持续牵引的情况下，鼓励患者自行由侧卧位更换成平卧位，并使患肢呈轻度外旋、外展位，膝下垫薄软枕，使髋、膝关节轻度屈曲，整个更换体位过程及更换体位之后，患肢没有抽搐发生，而且感到体位较前舒适，之后每次更换体位，均由护士用双手牵引患肢进行，患肢没再发生抽搐现象。于12月9日11：00停用镇静、镇痛、补钙等处理， 12月11日行“左股骨颈骨折髓内钉固定” 术，术后能自行更换体位，12月16日出院，随访1周、1个月、3个月、5个月，患肢无抽搐，功能良好，患者已恢复正常生活与工作。
2 讨 论
2.1 抽搐是一种常见的临床症状，抽搐的发生主要是由于骨骼肌兴奋性增加，而引起骨骼肌兴奋性增加的原因有很多，如高热、脑 血管意外、水电解质紊乱、癔症、癫痫等［2］，由体位不当引起的抽搐鲜有报道。股骨颈骨折如果不能在伤后24 小时内急诊手术，一般需要行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，使骨折复位、固定，或者行患肢伸直、轻度外旋外展、髋膝关节轻度屈曲位制动，避免骨折断端引起周围软组织损伤，使骨折、髋部肌肉、血管、神经复位，减轻股骨头缺血，并使髋部肌肉放松，有利于后期手术操作。该患者5天左右的时间一直处于入院时的患肢内收、内旋、髋膝关节屈曲＞90°强迫性体位，拒绝骨牵引，拒绝安置患肢正确体位，并出现一更换体位就抽搐的现象。我们请多学科会诊协助诊治，予镇静、镇痛、补钙等治疗，均无效。
2.2 在该患者抽搐不能以常见原因解释、治疗无效的情况下，我们请有心理治疗经验的医务人员与患者交流，取得患者的信任，了解到患者有参加战争的经历，并且在战场上目睹许多战友的牺牲场景，在心理上留下阴影，产生强迫性障碍［3］，对创伤高度敏感与恐惧，主观意识上强迫患肢长时间处以内收、内旋、髋膝关节屈曲位，这种体位属于不稳定性卧位，导致患肢曲髋肌群长时间处以紧张、收缩状态，当快速变换患肢体位时，使收缩的肌肉突然放松，诱发骨骼肌兴奋性增加，发生局部肌肉痉挛而抽搐。
2.3 本例的诊治过程给我们一些提示，为了减少误诊，在临床实践中应注意几点：（1）全面仔细地采集并分析病史， 建立正确的 诊断思路，必要时打破常规思维。（2）对于特殊患者要多与其沟通，了解其心理状态。（3）心理护理的关键是要建立医患信任关系。（4）体位不当要及时纠正，避免长时间体位不当引起并发症。（5）骨折患者更换体位要动作轻柔、按解剖复位方向进行。临床医务人员要努力提高学识修养，加强医学相关学科知识的学习，善于思考，积累经验，在诊治过程中做到详细询问病史、关注心理问题、医护密切配合，只有如此，才能做到正确诊断，避免漏诊、误诊［4］。
参考文献
[1] 代极静，甘玉云，吴 玲，等.高龄患者行关节置换术后并发肺炎1例护理体会[J].安徽卫生职业技术学院学报，2017，16（5）：163~165.
[2]王波，韩雪. 急诊科抽搐患者病因分析及治疗经验总结[J]. 海南医学，2016，27 (17)：2860~2861.
[3] 白丽娟 ，阙建宇，师乐，等. 假性幻觉、强迫性表象和思维鸣响的鉴别 [J]. 中国药物依赖性杂志， 2019，28 (4):315~317.
[4] 庞卫锋，方琪.与体位变化相关的癫痫发作 1 例分析 [J]. 中国误诊学杂志，2011，11 (15)：3692.