吕圣兰 李文琦 许斌 吴嘉浩
泰州市人民医院质量安全管理办公室 江苏 泰州 225300
【摘要】电子签名可以有效规范医务人员的诊疗行为，提高电子病历质控水平，为了进一步推广CA的应用，我院质量安全管理办公室在不同时间段对全院出院病历中的CA电子签名情况进行了抽样调查并对检查结果进行分析。
【关键词】电子签名；检查；分析
【Abstract】: Electronic signature can effectively standardize the medical staff's diagnosis and treatment behavior and improve the quality control level of electronic medical record. In order to further promote the application of CA, the quality and safety management office of our hospital conducted sampling investigation on the electronic signature of CA in the hospital's discharge medical record at different time periods and analyzed the examination results.
【Key words 】 Electronic signature; Check; Analysis
《电子病历应用管理规范（试行）》于2017年4月1日正式施行，其中第十条明确：“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。”［1］目前“无纸化”成为医院信息化建设的一个重要理由，利用电子签名配套电子病历系统等IT技术提供监管手段，可以有效规范医务人员的诊疗行为，提高电子病历质控水平［2］。同时，所有环节的数据都规范化存储到医院信息系统当中，可以形成高质量的医疗大数据，为后续开展临床科研、疾病控制等提供医疗大数据及相应决策支持依据［3］。
为了进一步推广电子签名的应用，提高全院医务人员对电子病历中电子签名应用的意识。质量安全管理办公室调取全院2020年4月14日至24日期间的出院病历共110份，对其CA电子签名情况进行了抽样调查，现报告调查情况如下。
一、内外科扣分病历比较
110份出院病历中内科70份，因缺CA签名被扣分病历共有22份，比例为31.4%，其中扣分最高的科室为肿瘤科病房1，扣25分；外科40份，因缺CA签名被扣分病历共有29份，比例为72.5%，其中扣分最高的科室为产科病房，扣24分。
无扣分科室共有35个，占检查科室的49.3%，分别是：耳鼻咽喉科病房2、风湿免疫科病房、肝病科病房2、感染疾病科病房、核医学科病房、呼吸内科病房1（新）、呼吸内科病房2（新）、介入科病房、康复医学科病房1、康复医学科病房2、口腔科病房、老年科病房1、老年科病房3、南院普外科病房、内分泌科病房、内科急诊病房、皮肤科病房、普儿科病房1、普外科病房5（新）、全科医学科病房、烧伤科病房、神经内科病房1（新）、神经内科病房2（新）、手足外科病房、消化内科病房4（新）、心外科病房（新）、心血管内科病房1、心血管内科病房2、心血管内科病房3、新生儿重症监护室、胸外科病房1（新）、胸外科病房2（新）、肿瘤科病房2（新）、肿瘤科病房5（新）、重症监护室1（新）予以表扬。
二、具体扣分项目分析
此次抽查CA签名病历具体扣分项目分为七个，分别是：整篇病历只有一个医师的CA签名、病程记录中无上级医师CA签名（2分/个）、各类知情同意书无CA签名（2分/个）、特殊手术审批单无CA签名（2分/个）、医患沟通书无CA签名（2分/个）、病程记录无CA签名（2分/个）、出院记录无CA签名（2分/个）、手术安全核查表无CA签名（2分/个）、手术记录无CA签名（2分/个）、术前小结无CA签名（2分/个）。
（一）整篇病历只有一个医师的CA签名
整篇病历的病程记录只有一个医师的CA签名，严重违反了十八项核心制度中的的三级查房制度：对每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动，若整篇病历中只体现了一位医师的CA签名，则说明该患者只有一位医师对患者评估、制定与调整治疗方案以及观察诊疗效果，不符合三级查房制度根本要求［4］。相关科室对于此类情况须定期进行病历自查，对出现问题的病历和缺陷进行整改，确保病历的质量［5］。主要分布科室为：肿瘤科病房1、神经外科病房2、消化内科病房5（新）、呼吸内科病房4（新）、疼痛科病房。
（二）病程记录中无上级医师CA签名
病程记录中上级医师CA签名缺失率较高，共21个科室，占检查科室总数的38%，其中内科系统12个科室，扣分最高的是肿瘤科病房1，共扣罚16分，外科系统17个科室，扣分最高的是眼科病房，共扣罚14分。违反了病历书写规范中关于“上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名”。
（三）各类知情同意书无CA签名
病历中各类知情同意书无CA签名，严重不符合病历书写规范“66.特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名”，请相关科室加强科室CA签名管理。其中内科系统4个科室，扣分最高的是重症监护室2（新），共扣罚10分，外科系统9个科室，扣分最高的是产科病房，共扣罚8分。
（四）特殊手术审批单无CA签名
病历中特殊手术审批单无CA签名，严重不符合病历书写规范，请相关科室加强科室CA签名管理。主要分布科室为：眼科病房、神经外科病房2、关节外科病房、脊柱外科病房、普外科病房7（新）、创伤骨科病房2。
（五）其他各类病历资料无CA签名情况
其他项目的CA签名缺失率较低，以手术科室为主，已通知各临床科主任定期对病区病历质量进行自查，确保CA签名的完整率。
参考文献：
［1］李迎新，陈能太.电子签名在医院电子病历中的实施［J］.中国医学装备，2018，15(4):94-97.
［2］吴亚杰，杨扬，杨晓鹏 .医院无纸化电子病历建设研究［J］.中国医疗设备，2017，32(2):151-153.
［3］彭滢，石磊 .电子签名技术在医院信息管理中的应用［J］.医疗卫生装备，2019，40(4):36-39，55.
［4］王云军 .基于数字签名的电子病历及其研发思路探讨［J］.医院管理论坛，2017，34(2):61-63.
［5］崔志斌，崔宇璇，王腾飞 .基于CA 认证的可信电子病案系统设计［J］.中国数字医学2017，12(1):83-85.
第一作者简介：吕圣兰，女，32岁，汉族，硕士，主治医师，研究方向：医院病历质控管理.