张红梅 李瑛 万天宇
广东省妇幼保健院 广东广州 511442
摘要： 2018年1月1日起广东省广州市社会医疗保险住院医疗费用开始实行按病种分值付费的结算方法。新的结算方法按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则进行结算，迫使医院必须加强病案首页管理，规范诊疗行为，控制医疗费用，按时按质完成医疗信息上传工作。本文主要对按病种分值付费的内容进行概述，并就此提出医院管理对策。?
关键词：按病种分值付费、医院管理、对策
现行医保支付方式不仅是医保管理的重要环节，也是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。广州市根据国务院及省人社厅的有关要求和规定，于2018年1月1日开始实行按病种分值付费的结算方法。
一、按病种分值付费概述
按病种分值付费方式，是指按不同病种医疗费用之间的比例关系，给每一住院病种确定相应的分值，客观体现医疗耗费成本高低和多少的情况，根据月出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值，作为费用偿付结算依据的医保付费方式。而每一份出院病例的病种分值取决于病案首页的主要诊断编码和手术（与操作）编码，同时还取决于该病例的医疗总费用。
二、基于医保按病种分值付费下的医院管理对策
医保按病种分值付费方式按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则进行结算。基于此种付费方式，医院必须加强病案首页管理，规范诊疗行为，控制医疗成本，按时按质完成医疗信息上传工作，才能向医保中心申请应得分值及偿付费用。
（一）加强病案首页管理，不断提高病案首页主要诊断及手术操作编码的准确度。
第一，临床科室严要求。一是准确作出临床诊断，完整填写主要诊断编码和手术及操作编码，真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息；二是认真学习《病种分值表》，整理本科室的常用诊断名称及编码、手术与操作名称及编码及对应分值，固定文件夹存放，并定期组织学习和考核。
第二，病案部门严把关。病案科对病案首页严格进行质控，加强对临床科室编码的审查，指导临床科室对错、漏的编码情况进行修正；与临床医师定期沟通，按编码原则，结合临床实际，指导临床科室选出最优诊断编码。
第三，医保部门再核查。
病案首页和出院小结上传医保系统前，医保办同病案科组织临床科室核查“医保结算病人的病案首页的主要诊断编码和手术与操作编码”，临床科室修正后，病案科及时准确上传。
第四，信息系统常维护。病案科会同信息科做好HIS系统疾病诊断编码及手术操作编码的维护和更新，确保病案首页和出院小结传得准传得快。
（二）规范诊疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗安全。
第一，按精细化管理要求，采取临床路径等有效措施，做到因病施治，合理诊疗，减少不必要的检查及治疗。第二，严格按三级转诊要求，根据病情转归，对符合转诊的，切实做到转诊，同时也减少不必要的支出。第三，切实提高病历书写质量，从而提高病例评审分数，进而提高偏差病例和综合病例的总分值。第四，医务科、质控科做好对诊疗行为的监管，确保医疗服务质量和医疗安全。
（三） 强化控制成本，合理控制医疗费用。
第一，医院层面按上年度每分值费用的90%×该病种分值之积作为该病种的控费目标。每月初公布上月申报的全院各科室的病种分值及预估盈亏情况。第二，要求各科室按照甲类、乙类、自费的顺序，优先使用三个目录内的药品、医疗服务和基本服务设施。第三，按精益化管理要求，降低药品、耗材占比，严格控制医疗成本，由医务科、质控科、药学部及设备科、财务科、审计科做好相关管理。
三、优化医院管理带来的成效
基于按病种分值付费的结算方式，医院必须进行管理模式改革，从而整体提升医疗服务水平，整合医疗服务资源，进一步落实分级诊疗制度。通过以上医院管理的优化对策，大大提升了病案首页的质量，对减少因错填、漏填、错误上传诊断编码导致的医保拒付或少付记帐费用等不必要的亏损起到了重要作用。同时，准确的病案首页数据也对优化病种分值有积极的影响。此外，也推动了医院对医疗服务行为进行有效管理，控制过度用药、过度检查等情况，优化医疗费用结构，控制医疗成本，进而减轻患者就医负担，提升医疗服务质量和就医满意度。最后，医院的按病种分值付费工作逐步转向良性运作，2019年度亏损额度同比2018年度约减少58%，预计2020年度可实现扭亏为盈。
参考文献：
1. 葛晓丹.医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策[J].管理观察，2018（18）.
2. 陈树国.按病种分值结算科学实现医保基金总额控制[J].中国医疗保险,2012(12):49-51.
3. 段政明.如何把握按病种付费[J].中国社会保障,2012(9):80-81.