罗春蓉
德阳市罗江区妇幼保健计划生育服务中心（四川 德阳 618500）
硬膜外麻醉是临床上常用的一种麻醉方式，具有使用范围广、镇痛效果好、安全性高的优点。硬膜外麻醉的流程是什么如何对患者进行管理下文对此进行相关论述。
1、何为硬膜外麻醉
硬膜外麻醉是从患者腰上进行穿刺，首先让患者侧卧，双手抱膝的体位，弓出腰椎，选取穿刺位置进行麻醉穿刺，暂时使其支配区域产生麻痹。
2、硬膜外麻醉流程
硬膜外麻醉被称之为应急膜外神经阻滞麻醉，具体的操作方式如下所示：
（1）CD侧卧位，两手抱住膝关节，下颌和前胸紧贴，成屈曲状，依照手术要求，选取支配手术范围的相应棘突间隙穿刺，进行局部麻醉。穿刺方式包含了两种，分别是直入穿刺法和侧入穿刺法，第一种形式是和脊柱呈垂直方向刺进硬膜外腔，而第二种则是从脊椎旁斜行刺入。当颈椎和胸椎上端以及腰椎相互平行，可以使用第一种方式，而老年人脊柱弯曲受限制，则适合应用第二种方式。
（2）穿刺操作期间，结合阻力变化情况对经过的层次进行判断。在发生黄韧带阻力增加的时候，具备坚韧感，在这一情况下，将针芯抽出，连接带有小量空气或者是生理盐水的针筒，缓慢的进行插针，穿破黄韧带以后有脱空感，利用硬脊膜外墙的负压把针筒中的空气吸进腔，检验针筒头部液平面是否有所改变，当伴随着负压变化情况而波动以后，就说明已经进入了硬脊膜外腔。在没有负压状态的情况下，继续进针，在发现了脑脊液以后，就表示已经穿过了硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。证明在硬膜外腔的话，逐步注入麻醉药。经常使用的麻醉药包含了2%的利多卡因和2%的地卡因，利卡因使用期间，成人单人数量不可以超出500mg，地卡因的单次用量则不可以超出60mg。
（3）对于持续性硬膜外麻醉来讲，可以依照手术要求依次给药，麻醉期间了解到病人的反应和麻醉平面变化情况，当需要持续性硬膜外麻醉的时候，先将和勺状针头大小相一致的输尿管导管取出，检测是否处于通畅状态，测试尺寸。把勺状枕头的斜面向上或者是向下，依照手术要求确定，输尿管导管从针腔中插入硬脊膜外腔以后，一边拔出针头，一边缓慢的把导管推向硬脊膜外墙，导管留在硬膜外腔内3~5cm最佳，切记不可太长。当拔勺状枕头的过程中，禁止将导管带出腔外，从导管内注射大约2ml的麻醉药，无阻力的情况下，局部不会隆起，也无液体流出，这表示导管处于外腔内，最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。
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3、硬膜外阻滞的管理
（1）对阻滞平面产生影响的一系列因素。药物容量和注射速度容量越大的话，注射越快，阻滞范围越广泛，相反的情况下，阻滞范围变窄，经过临床试验表明，快速注药对于扩大阻滞范围的作用存在一定的限制。
（2）导管位置和方向导导管向头测的情况下，药物逐渐向头侧扩散，向尾侧的情况下，则最多向着尾测扩散1~2个节段，不过依然是以向头侧扩散为主。当导管偏向于一侧的情况下，就会出现单侧麻醉，偶尔导管迷人椎间孔，则只可以阻滞两个脊椎经根。
（3）病人的情况。婴幼儿和老年人硬膜外间隙比较小，用药数量也需要适当的减少，在妊娠后期，因为下腔静脉守塔和间隙逐渐变小，药物容易扩散，因此用药量也必须随之减少，基于病理因素的影响，当脱水和血容量不足的情况下，可以加快药物的扩散程度，用药必须谨慎。
（4）手术中的管理；硬膜外间隙注射局麻药5min~10min，在穿刺部位的上下各2、3阶段的皮肤支配区域可出现感觉迟钝，20min内组滞范围可以扩大到所预期的范围中，麻醉趋于完全。针刺皮肤测痛的时候可以了解到阻滞的效果和范围，除了感觉神经被组滞之外，交感觉神经以及运动神经也会受到组滞，从而引发生理扰乱现象。和脊麻一样，最为明显的现象是血压降低、呼吸抑制等，出现恶心呕吐现象。所以手术期间务必注重麻醉平面，观察病情变化现象。
4、硬膜外麻醉以后所要注意的几点事项
在硬膜外麻醉以后，阻滞平面对呼吸有着直接性的影响，当麻醉平面越高的情况下，产生的影响程度也就越大。在感觉阻滞达到胸平面以后，膈神经和肋间隙受累，通气量不足，因此手术以后需要吸入氧气，以此快速恢复机体。因为感觉和运动神经阻滞，使得胃肠蠕动功能降低，严峻的情况还会麻痹，手速以后可以等待肠通气以后摄入食物，时间大约是12-24小时。起床需要暂缓，麻醉以后下半身血管扩张，静脉血淤积，起床的时候必须坐一会再起床，快速起来的话可能产生头晕恶心等现象。产生此种现象的原因是因为麻醉以后使得迷失神经亢进，胃肠蠕动增强，胆汁返流入胃、低血压、患者术前精神紧张等因素都可引起恶心、呕吐，症状多于术后1-2日能够痊愈。对于半身不能动的问题，麻醉平面以下被阻滞，致下半身感觉及运动麻痹，不需担心，一般在术后3-6小时药物代谢后可自行恢复。椎管麻醉后因为支配排尿反射的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感，通常是在手术以后的六小时恢复正常。
以上论述，麻醉人员需要依照手术需要持续性的硬膜外麻醉，控制麻醉时间长短，掌握好各项知识点，及时应对和处理意外，选取最佳的麻醉方式，确保手术安全开展。