洪晓青
广东西湖司法鉴定中心 广东省惠州市516000
摘要：目的:分析脊髓损伤致大小便功能障碍的法医学鉴定情况。方法:选择脊髓损伤致大小便功能障碍100例患者,收治时间在2017年3月-2020年3月,对100例脊髓损伤致大小便功能障碍患者的临床资料进行回顾性分析,对患者的损伤经过进行了解之后,借助X线、CT和MRI检查方式对患者的损伤程度进行鉴定。结果:100例脊髓损伤致大小便功能障碍患者的损伤类型有:颈椎段损伤、胸椎段损伤、腰椎段损伤、骶尾段损伤、复合损伤,分别例数有:10例、15例、50例、5例、20例;100例脊髓损伤致大小便功能障碍患者的病情程度以轻伤(70.00%)为主。结论:脊髓损伤致大小便功能障碍具有一定的特殊性,在法医学鉴定过程中要遵循公正和客观的原则进行判定。
关键词：脊髓损伤；大小便功能障碍；伤残分析；法医学临床鉴定
脊髓损伤致大小便功能障碍属于十分常见的法医学鉴定损伤类型,随着我国经济水平不断提高,道路交通事故的发生率也不断攀升,随之而来的脊髓暴力性损伤发生率也不断提高,这主要是由于交通事故中的撞车、翻车、触电摔伤等情况所致,由于脊髓具有一定的机体组织结构特殊性,发生脊髓损伤致大小便功能障碍相对病情严重且具有一定的复杂性,临床预后效果并不是十分理想,容易导致患者产生终身残疾,病情严重者甚至会对其生命健康、安全造成威胁。本文分析脊髓损伤致大小便功能障碍的法医学鉴定情况。
一、资料与方法
(一)资料
选择脊髓损伤致大小便功能障碍100例患者,收治时间在2017年3月-2018年3月,对100例脊髓损伤致大小便功能障碍患者的临床资料进行回顾性分析,对患者的损伤经过进行了解。
脊髓损伤致大小便功能障碍的法医临床学鉴定;
脊髓损伤致大小便功能障碍鉴定主要依据原发性损伤本身及损伤引起的相关后遗症进行鉴定。脊髓挫裂伤可根据《人体损伤程度鉴定标准》条款，评定为轻伤一级，脊髓的损伤应有客观的检查证实，如影像学检查等；若脊髓损伤致大小便功能障碍引起一系列后遗症，如肢体擁痪、肛门失禁、排尿排便功能障碍等，则依据后遗症情况根据《人体损伤程度鉴定标准》相关条款进行鉴定，但鉴定需要在临床治疗终结后，且要注意功能障碍是否与脊髓损伤致大小便功能障碍的形态学改变是否一致，注意与功能性瘫痪等疾病进行甄别。
关于脊髓震荡伤、脊髓挫伤，依据原《人体轻伤鉴定标准（试行）》第43条，外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的，属轻伤，但在《人体损伤程度鉴定标准》中并无相关条款，笔者认为脊髓震荡伤、脊髓挫伤，伤后出现肢体活动功能障碍，虽然在一定时间后肢体功能得以恢复，但对人体健康造成了一定程度的损害，符合《人体损伤程度鉴定标准》中轻伤的定义“使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍或者其他对于人体健康有中度损害的损伤”，故笔者建议在标准修订时可以考虑将脊髓震荡伤、脊髓挫伤增加入轻伤标准，可以考虑评定为轻伤二级。
脊髓损伤鉴定要点；周围神经脊髓损伤的鉴定应按照《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/ZJD0103005-2014）进行。鉴定实践中，鉴定人应全面了解案情，肢体的周围神经脊髓损伤多与锐器伤、骨脊髓损伤合并存在，宜详细审阅受伤后的病历资料，根据脊髓损伤部位出现的临床表现，以及手术探查所见、术中具体处置措施判定神经脊髓损伤的部位、性质、程度，同时鉴定人需要熟悉四肢重要神经的解剖部位以及脊髓损伤后的体征以及检查方法。在鉴定时通过全面且有针对性的进行神经功能检查，印证病史中的神经脊髓损伤诊断。如通过病历审阅、体格检查初步了解神经脊髓损伤部位及性质后，进行必要的神经电生理检验，进一步明确脊髓损伤部位以及脊髓损伤程度。应注意，若仅遗留肢体皮肤感觉功能障碍的，不宜参照本节上述条款鉴定致残程度等级。
100例择脊髓损伤致大小便功能障碍患者有男性60例、女性40例;年龄28-48岁,平均(38.77±5.67)岁;由于交通事故受伤的患者例数有60例、由于高空坠落受伤的患者例数有21例、由于重物打击受伤的患者例数有19例;单纯性脊柱损伤患者有61例、单纯性脊髓震荡患者有39例。
典型案例
案例一：吴某，女，40岁，颈部右侧见一2cm横形瘢痕，乳突平面以下感知觉丧失，双下肢肌力0级，大便排出障碍，小便失禁，双侧膝腱反射未引出。。
案例二：黄某，男，37岁，左颞部经额顶部至右颞部见一弧形瘢痕，头顶部见一3cm×2cm瘢痕，腰背部见一17cm手术瘢痕，阴茎插有导尿管（每月需更换一次导尿管），大便有便意，但排不出，需用棉签人工掏出，双下肢自脐平面以下感知觉丧失，肌力0级，双侧膝腱反射未引出，双下肢萎缩。诉：常有头晕、头痛。。
案例三：熊某，女，53岁，腰背部脊柱区见一23cm纵行手术瘢痕，臀部垫有纸尿裤，腰骶部可见一4cm×5cm开放性褥疮，流脓，右腹见一造瘘口，留置便袋，腹部正中见一18cm纵行手术瘢痕，阴茎插有尿管，左内踝处见一5cm×3cm瘢痕，双下肢略萎缩，刺痛无反应，双下肢肌力0级，肌张力略高，大小便失禁。吃饭、穿衣、洗漱、大小便需帮助。
(二)方法
对患者的损伤经过进行了解之后,借助X线、CT和MRI检查方式对患者的损伤程度进行鉴定。先对患者的基本临床资料进行分析,之后予以常规的骨科、神经系统检查,复查采用X线进行,进一步检查应用CT诊断和MRI诊断,以此对患者的损伤程度进行精确判断。
(三)判断项目
鉴定主要参考《人体损伤程度鉴定标准》和《人体损伤致残程度分级》进行评判。
(四)数据处理
所有数据采用SPSS21.0统计学软件进行分析和处理,计数、计量资料分别用卡方、T检验,用率、均数表示,P<0.05则为是否有对比差异的标准。
二、结果
排便障碍可见于器质性肛门直肠病变，如直肠狭窄、肛管直肠癌等；也可见于功能性肛门直肠疾病，如直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌综合征、盆底和会阴下降综合征、盆底失弛缓综合征等，均可造成功能性出口梗阻型便秘而引起排便障碍。由于功能性肛门直肠疾病引起的排便障碍则称为功能性排便障碍。
排便功能障碍；但多数伴有诸如肢体瘫等其他各种神经系统症状与体征，单独后遗排便功能障碍的情形少见。当骶髓以上损害，虽然直肠的感觉不能传至大脑皮层而不产生便意，但排便初级中枢任然存在功能，会发动反射性排便；若骶髓或者马尾损伤时，排便初级中枢亦有受损，排便反射完全消失，会出现自主性或者非反射性排便。
排便功能障碍多表现为大便失禁。根据标准附录B.9规定，大便失禁按严重程度可分为：1.重度大便失禁。大便不能控制，肛门括约肌收缩力很弱或者丧失，肛门括约肌收缩或者丧失，肛门注水法测定直肠内压<20cmH?O;2.轻度大便失禁。稀便不能控制，肛门括约肌收缩力较弱，肛门括约肌收缩反射较弱，肛门注水法测定直肠内压20~30cmH?O。
2.1排尿功能障碍
本节称颅脑或者脊髓器质性损伤导致排尿功能障碍，不包括泌尿系统损伤（如膀胱或尿道等下尿路等部位的损伤）。排尿高级反射中枢在大脑皮层旁中央小叶、丘脑下部和脑干，低级反射中枢在第2至第4骶髓，相当于胸12及腰1椎体水平。低级中枢受高级中枢的控制，所以排尿具有相当的随意性。排尿指令的发放可控制下尿路排尿器官发挥相应功能，完成排便。下尿路是实现正常排尿的重要器官，其中包括充盈功能（指膀胱充盈功能）、储尿功能（指膀胱充盈期膀胱出口的控尿功能）和排尿功能（其中包括逼尿肌排尿反射和膀胱出口阻力的变化）。上述中枢或者神经通路的损伤，均可能通过影响下尿路的生理功能而引起排尿功能障碍，其主要表现尿失禁或者尿潴留。尿失禁的主要原因是逼尿肌的过度活动或括约肌协同失调，尿潴留的主要原因是逼尿肌无力及膀胱顺应性下降。
根据颅脑或者脊髓损伤部位的不同，本节所称排尿功能障碍大致可分为上运动神经元膀胱或者下运动神经元膀胱：
1.前者也称反射性膀胱或者自动性膀胱，主要损伤在大脑、脑干的排尿中枢或者其下行纤维特别多见于双侧锥体束损害，以及骶髓以上平面的脊髓损伤，因上位神经损伤，而骶髓排尿中枢或马尾神经并未受损，反射弧完整，故尿液充盈达一定程度，即可引起逼尿肌收缩，克服括约肌的阻力而发生反射性排尿，后可逐渐形成反射性膀胱。
2.后者也称非反射性膀胱后者自主性膀胱，损伤主要在骶髓或者马尾神经，脊髓排尿中枢受到破坏，机体失去排尿能力，膀胱呈迟缓状态，反射性收缩功能破坏，膀胱充盈时不产尿意，不能引起逼尿肌，反射性有规律的协调性收缩，常需按压下腹部方可帮助排尿，从而形成自律性膀胱。
排尿功能障碍目前尚缺乏统一的分类方法，一般而言，尿动力学分类系统依据纯粹采用排尿功能障碍者的尿动力学资料进行分类:能较为准确地描述伤者排尿功能障碍的特征。国际尿控学会分类系统，,将排尿功能分为充盈/储尿期和排尿/排空期两部分，并基于所获得的尿动力学资料对伤者不同期的功能一一加以描述，与单纯的尿动力学分类相比，能更详尽、更准确地描述伤者膀胱尿道功能的病理生理特征。
按照本标准附录B.11规定，排尿功能障碍者分为：
1.重度。出现真性重度尿失禁，或者排尿困难且尿潴留残余≥50ml者②轻度。出现真性轻度尿失禁.或者排尿因难且尿潴留残余尿≥10mL但<50mL者。
真性重度尿失禁者于起立活动或卧位体位变化时即可发生尿失禁影响其生活及社交活动。真性轻度尿失禁者在一般活动及夜间睡眠中不一定出现尿失禁，但在腹压增加(如大笑))时常有尿失禁发生。
尿失禁的检查方法有:测定残余尿量，膀胱尿道造影，膀胱测压,1小时尿垫实验，尿流率检查以及尿动力学检查。尿动力学检查主要用于研究泌尿道对尿液的运输、储存和排空的功能，并由数个检查项目组成，单独或组合应用有助于了解膀胱、尿道的功能，能较为准确地查明排尿功能障碍的病因。其中尿流率是尿动力学检查中最常用的无创性检查，尿流率图形也可反映排尿功能的某些特征。
2.2鉴定要点
(1)排便功能障碍
颅脑或脊髓损伤所致排便功能障碍的认定，首先需明确损伤基础，并尽可能通过医学影像学及神经电生理等客观检查证实，其次通过法医学检验并结合直肠肛门测压等肛门直肠专科检查方法进行分级。鉴定时应常规行肛门直肠指检，大便失禁者一般肛门括约肌较松弛，肛门反射减弱或者消失。
(2)排尿功能障碍
颅脑或脊髓损伤所致排尿功能障碍的认定，首先需明确损伤基础，并通过医学影像学及神经电生理等客观检查证实，尤其要明确其损伤的节段;其次通过法医学检验并结合尿动力学检查等方法进行分级，分析其排尿功能障碍的类型与其损伤节段之间吻合,方可认定与本次外伤之间存在因果关系。检查上运动神经元膀胱引发的尿失禁时，可通过徒手刺激方法触发，如按压或有节律地拍打下腹部或者牵拉阴毛，观察尿道口有无小便溢出。检查下运动神经元膀胱引发的尿失禁时，应检查被鉴定人家属是否采取了必要的防护措施(如采用集尿袋或者尿垫等)。
100例脊髓损伤致大小便功能障碍患者的损伤类型有:颈椎段损伤、胸椎段损伤、腰椎段损伤、骶尾段损伤、复合损伤,分别例数有:10例、15例、50例、5例、20例;100例脊髓损伤致大小便功能障碍患者的病情程度以轻伤(70.00%)为主,见表1。
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三、讨论
机体的脊柱结构十分复杂化,具有形态特殊性;颈椎、胸椎等部位均属于脊柱的主要组成部分,脊柱内部含有脊髓,是构成中枢神经系统的成分。脊柱损伤一般都病情严重且具有损伤情况复杂性,会对患者的生命健康造成十分严重的威胁。脊髓损伤致大小便功能障碍一般发生于交通事故伤害之中,因此在进行法医鉴定的过程中需要对其进行特殊关注。
据调查显示,农民工是发生脊髓损伤致大小便功能障碍比率最大的患者群体,因此,要针对该类群体患者进行针对性安全意识宣教,以此提高患者的法律意识、安全意识,进而达到降低患者意外事故发生率。屈曲、压缩和旋转都属于最为常见的暴力损伤形式,因此,脊柱的骨折类型包括有屈曲压缩型、屈曲旋转型和爆裂型;脊髓震荡、脊髓挫裂伤则属于脊髓损伤致大小便功能障碍的主要常见类型,一般而言,若患者为爆裂性骨折且伴存在脊髓损伤致大小便功能障碍则属于病情程度相对更为严重,其临床预后结果更差,导致患者发生终身残疾的概率更大。椎间盘突出和损伤之间的关系、椎体压缩性骨折和伤病之间的关系是目前存在的主要损伤认定问题;鉴定外伤性椎间盘突出患者的过程中要综合考虑各种因素,如:所受到的暴力大小、暴力的作用方式、发病具体情况及其类型;对患者进行鉴定区分的时候,要注意其新鲜和陈旧性骨折的区别并注意对骨折疏松患者的认定。
鉴定需要按照《人体损伤程度鉴定标准》进行判定,要鉴定患者的肌力2级以下,主要是偏瘫、截瘫,伴大便、小便失禁,对其判定为重伤一级;脊髓损伤致大小便功能障碍会导致重度肛门失禁和排尿障碍的发生,对其主要判定为重伤二级;脊髓损伤致大小便功能障碍所导致的轻度排便和排尿功能障碍,脊髓挫裂伤,横突、棘突或者椎弓骨折>3节,椎体骨折>2节,一节椎体压缩骨折>1/3则其主要判定为轻伤一级;轻伤二级的鉴定类型有:外伤性椎间盘突出、椎骨骨折、脊椎脱位,其中,脊椎脱位需要去除尾椎脱位外;对患者予以法医学鉴定的过程中要确保评定的客观性,一般患者都会存在严重的外伤史,会存在伤后局部疼痛感等,且随着患者的病情发展逐渐有颈部活动受限、腰背部肌肉痉挛等症状发生,并且,结合患者的病例,之后将患者的X线、CT、MRI等医学检查结果进行有效结合,与此同时,还要考虑到患者长期之后的精神创伤情况和对之后社会生活的适应能力,最终才能得到法医学鉴定结果。
结合数据:100例脊髓损伤致大小便功能障碍患者的损伤类型有:颈椎段损伤、胸椎段损伤、腰椎段损伤、骶尾段损伤、复合损伤,分别例数有:10例、15例、50例、5例、20例;100例脊髓损伤致大小便功能障碍患者的病情程度以轻伤(70.00%)为主;此次研究数据结果经相关的统计学处理和对比分析,发现与李建军,杨明亮,杨德刚等学者所阐述的研究结论相似度极高,文章名:《“创伤性脊柱脊髓损伤致大小便功能障碍评估、治疗与康复”专家共识》,文献发表于:《中国康复理论与实践》,说明了此次研究结论具有高度的理论指导价值。由此可见,脊髓损伤致大小便功能障碍具有一定的特殊性,在法医学鉴定过程中要遵循公正和客观的原则进行判定。
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