蒲永昌
内江市第二人民医院 四川内江 641000
【摘要】目的：观察分析肾结石伴肾功能重度受损患者经取石术后患肾的功能恢复情况。方法：2018年8月至2019年8月，选取本院收治的88例肾结石伴肾功能重度受损患者为临床研究对象，按照1:1比例分为实验组与对照组，分别给予输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石术治疗，在两组出院前，采集患者血样，采用统计学方法比较两组治疗效果。结果：实验组的结石清除率、结石残留率与对照组比较无差异（P＞0.05）；实验组的术后并发症（大出血、输尿管损伤、感染、尿瘘）发生率小于对照组（P＜0.05）。实验组的手术时间、术中出血量、平均住院时间与对照组存在明显差异（P＜0.05）。实验组术前的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平、血肌酐（Scr）水平、膀抑素（Cys-C）水平、尿肾损伤分子-1（Kim-1）水平与对照组比较，无差异（P＞0.05）；两组术后的NGAL水平、Scr水平、Cys-C水平、Kim-1水平与术前比较，差异显著（P＜0.05）；实验组术后的NGAL水平、Scr水平、Cys-C水平、Kim-1水平均小于对照组（P＜0.05）。两组术前的肾小球滤过率比较，无差异（P＞0.05）；两组术后肾小球滤过率均有升高，实验组术后的肾小球滤过率高于对照组（P＜0.05）。结论：输尿管软镜取石术治疗肾结石伴肾功能重度受损的效果与经皮肾镜取石术治疗的效果相当，但输尿管软镜取石术对患者的肾功能影响更小，术中出血量更少，术后预后更佳，更具临床应用价值。
关键词： 肾结石伴肾功能重度受损；输尿管软镜取石术；经皮肾镜取石术；肾功能；肾小球滤过率
Clinical observation on recovery of renal function after lithotomy in patients with renal calculi with severe impairment of renal function
Objective: To observe and analyze the recovery of renal function in patients with renal calculi with severe renal impairment after lithotomy. Methods: From August 2018 to August 2019,88 patients with renal calculi with severe renal function damage were selected as clinical subjects. According to 1:1 ratio, they were divided into experimental group and control group. RESULTS: There was no difference in stone clearance rate, stone residue rate between the experimental group and the control group (P>0.05). postoperative complications (major bleeding, ureteral injury, infection, urinary fistula) were less common than the control group (P<0.05). operation time, intraoperative blood loss, average hospitalization time in the experimental group and the control group were significantly different (P<0.05). 实验组术前的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平、血肌酐(Scr)水平、膀抑素(Cys-C)水平、尿肾损伤分子-1(Kim-1)水平与对照组比较,无差异(P>0.05);两组术后的NGAL水平、Scr水平、Cys-C水平、Kim- The NGAL, Scr, Cys-C and Kim-1 levels of the experimental group were lower than those of the control group (0.05 P<). There was no difference in glomerular filtration rate between the two groups before operation (P>0.05); the glomerular filtration rate was increased after operation in both groups, and the glomerular filtration rate after operation in the experimental group was higher than that in the control group (P<0.05). Conclusion: Ureteral nephrolithotomy has the same effect as percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones with severe impairment of renal function. small, less intraoperative bleeding, better postoperative prognosis, and more clinical application value.
Keywords: renal calculi with severe impairment of renal function; ureteroscopic lithotomy; percutaneous nephrolithotomy; renal function; glomerular filtration rate
有研究[1]发现，对肾结石伴肾功能受损患者而言，实施经皮肾镜取石术虽然可有效取石，但是会损伤患者的肾功能，对患者的术后康复不利。为此，临床针对肾结石伴肾功能受损患者的治疗，展开了大量研究。本研究基于此，选取2018年8月至2019年8月收治的88例肾结石伴肾功能重度受损患者为临床研究对象，对比两种不同取石术治疗患者的效果，对患者肾功能的影响。现研究报告如下。
1·资料与方法
1.1一般资料
2018年8月至2019年8月，选取本院收治的88例肾结石伴肾功能重度受损患者为临床研究对象，按照1:1比例分为实验组与对照组，每组44例。对照组中男有31例，女有13例；年龄大小区间在31-77岁，平均年龄是（54.19土5.87）岁；结石分布部位，其中左侧有27例，右侧有17例；结石直径在1.5-3.5cm，平均直径是（2.51土0.32）cm。实验组中男有30例，女有14例；年龄大小区间在31-78岁，平均年龄是（54.75土5.90）岁；结石分布部位，其中左侧有28例，右侧有16例；结石直径在1.5-3.5cm，平均直径是（2.56土0.37）cm。对比两组患者的基本数据，不存在差异（P＞0.05），但数据可进行比较。
纳入标准：（1）两组患者均伴有不同程度的血尿与腰背区疼痛症状；（2）两组患者均经腹部平片、腹部超声等影像学检查确诊疾病；（3）患者的肾功能均遭受严重损伤，其中患肾的肾小球滤过率≤20ml/min，患者健肾的肾小球滤过率≥30ml/min；（4）患者入院前均未接受相关治疗；（5）患者均自愿参与本研究，签署知情同意书。
排除标准：（1）合并糖尿病肾病；（2）合并高血压肾病；（3）有肾功能损害药物应用史；（4）临床资料不完整患者；（5）中途转院，无法配合研究患者。
1.2方法
对照组：气管插管全麻，截石位，常规消毒铺巾，在尿道置入输尿管硬镜、输尿管导管，保留导管后，注入生理盐水，建立“肾积水”。患者俯卧，垫高肾区，超声定位结石位置，进行穿刺，溢出尿液为穿刺成功，导入导丝，退出穿刺针，扩张经皮肾通道，置入镜鞘，联合气压弹道配合碎石系统清除结石，术后常规留置双J管。
实验组：术前留置双J管14天以上，扩张患者的输尿管。全麻，截石位，给予输尿管硬镜逆行扩张输尿管，明确输尿管内部情况，然后留置输尿管软镜的超滑丝、输送鞘，同轴输送输尿管软镜。安置好后，联合激光传导光纤碎石。在碎石期间使用套石篮取出碎石，术后常规留置双J管。
1.3观察指标
1.31两组患者的结石清除率、结石残留率；
1.32两组术后并发症（大出血、输尿管损伤、感染、尿瘘）发生率；
1.33两组手术时间、术中出血量、平均住院时间；
1.34两组术前、术后的肾功能水平，肾功能指标有中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、血肌酐（Scr）、膀抑素（Cys-C）、尿肾损伤分子-1（Kim-1），其中血肌酐采用全自动生化分析仪获取，在患者手术前后均获取血样进行检测。其余三项肾功能指标则通过酶联免疫吸附试验获取。
1.35两组术前、术后的肾小球滤过率，结合患者的肌酐值、年龄、体重计算。
1.4统计学方法
本次研究所获取的数据在记入表格后，均应用 SPSS 22.0 统计软件包进统计分析，手术时间、术中出血量、平均住院时间、肾功能水平以 x±s 表示，采用 t 检验，结石清除率、结石残留率、术后并发症发生率以％表示，采用X2检验，取 P＜0.05 为差异有统计学意义。
2·结果
2.1两组结石清除率、结石残留率比较
实验组的结石清除率93.2％（41/44）、结石残留率6.8％（3/44）与的结石清除率90.9％（40/44）、结石残留率9.1％（4/44）对照组比较，差异无统计学意义（X2=0.98，P=0.28；X2=0.52，P=0.19）。
2.2两组术后并发症发生率比较
两组术后均有并发症发生，实验组有2例患者发生并发症，并发症发生率为4.5％（2/44），其中感染1例，输尿管损伤1例；对照组有9例患者发生并发症，并发症发生率为20.5％（9/44），其中感染3例，输尿管损伤3例，大出血1例，尿瘘1例；实验组的术后并发症发生率小于对照组（X2=4.988，P=0.01）。
2.3两组手术时间、术中出血量、平均住院时间比较
实验组的手术时间、术中出血量、平均住院时间与对照组存在明显差异（P＜0.05）。见表一。
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2.4两组术前、术后肾功能水平比较
实验组术前的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平、血肌酐（Scr）水平、膀抑素（Cys-C）水平、尿肾损伤分子-1（Kim-1）水平与对照组比较，无差异（P＞0.05）；两组术后的NGAL水平、Scr水平、Cys-C水平、Kim-1水平与术前比较，差异显著（P＜0.05）；实验组术后的NGAL水平、Scr水平、Cys-C水平、Kim-1水平均小于对照组（P＜0.05）。见表二。
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2.4两组术前术后的肾小球滤过率比较
两组术前的肾小球滤过率比较，无差异（P＞0.05）；两组术后肾小球滤过率均有升高，实验组术后的肾小球滤过率高于对照组（P＜0.05）。见表三。
3·讨论
肾结石是临床常见疾病，也是一种常见泌尿系统疾病，可发生在人体的肾盏、肾盏与输尿管连接处、肾盂与输尿管连接处。患者的临床表现以血尿、疼痛为主。临床治疗肾结石的方案较多，如体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管软镜取石术、腹腔镜肾盂切开取石术等等。其中经皮肾镜取石术在临床广泛应用，可获得理想的取石效果。
但是相较于常规肾结石患者，肾结石合并肾功能重度受损患者的肾功能情况本身更差，对手术耐受性更低，行同种手术治疗后的效果更差，预后情况不佳[2]。因此，为提高肾结石合并肾功能重度受损患者的治疗效果，首先要选取一种对患者本身肾功能影响较低的手术方案。临床用于评估肾功能的指标较多，比如术后24h尿量，尿素氮水平、血肌酐水平等等。本研究采用的是NGAL水平、Scr水平、Cys-C水平、Kim-1水平。NGAL是人体转铁蛋白，可促进铁元素转入曲小管细胞中，可保护小管细胞，被临床认为是评估肾功能损伤的重要指标。Cys-C则是临床公认的可用于评估肾功能损伤的一种标志性指标，可在肾脏中代谢，在画着肾小球受损时，Cys-C水平会迅速升高。Kim-1水则可用在缺血损伤的肾组织中表达，可间接反映人体的肾小管。因此，用以上指标评估患者的肾功能是可行的。、
临床研究[3]认为，在清除人体肾结石的过程中，高灌注压可有效阻滞人体肾脏内小动脉的血流，可改变人体的凝血功能，可导致肾脏发生实质性、缺血性改变，甚至会导致肾脏发生局灶性缺血梗死，影响患者的肾功能。临床有研究[4]指出，相较于经皮肾镜取石术，输尿管软镜取石术的治疗效果更优（85％ VS 75％），患者的肾功能水平更佳。本研究结果与以上观点存在一定差异，本研究结果显示，观察组（输尿管软镜取石术）的结石清除率相较于对照组（经皮肾镜取石术）无差异，但观察组的并发症发生率4.5％小于对照组的20.5％，观察组术后的肾功能指标水平小于对照组。可见输尿管软镜取石术治疗肾结石伴肾功能重度损伤患者，效果更优，对肾功能的影响更小。
由上可知，输尿管软镜取石术治疗肾结石伴肾功能重度损伤，效果显著，患者的肾功能水平更佳。
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