1.程桃燚 2.徐倩
1.万年县中医院 江西 上饶 334000; 2. 万年县中医院妇产科 江西 上饶 334000
摘要：目的 减少膈下游离气体误诊为胃肠道穿孔。方法 回顾分析一例腹部平片提示膈下游离气体患者误诊为胃穿孔的临床病例。结果 腹腔镜探查术中发现子宫穿孔，术后入重症医学科进一步观察治疗。三天后患者病情稳定，转妇产科治疗。
关键词：膈下游离气体 胃肠穿孔 子宫脓肿穿孔 误诊
病例：
患者女性，71岁。因反复畏寒、发热10天，突发腹痛6小时入院。既往无特殊病史。体检：急性面容，体瘦, 巩膜皮肤无黄染, 腹平坦, 腹肌紧张, 呈板状腹, 压痛、反跳痛均为阳性, 未触及包块, 肠鸣音弱。化验结果:白细胞计数27.6×109/L, 中性粒细胞相对数90%, 血糖25 mmol/L, 降钙素原>50ug/l, 白蛋白21.2g/l。
腹部CT示：腹腔肝膈间隙、肝肾间隙见条带状、斑片状低密度积气影，考虑胃肠穿孔。
腹部平片：1、双肺纹理增多模糊。
2、所示右侧膈下游离气体，考虑胃肠穿孔，请结合临床。
误诊：因考虑胃穿孔，全麻下行腹腔镜探查术，术中反复查看胃肠道，未见病灶，最后检查乙状结肠时顶起子宫时发现子宫底左侧穿孔流脓，即请妇产科会展行盆腔积脓引流术+诊刮术后+宫腔引流术，术后入重症医学科进一步观察治疗入重症医学科后予以纠正脓毒症，补液，纠正酸碱平衡紊乱、水电解质紊乱，加强营养等对症支持治疗。三天后患者病情稍稳定，转妇产科治疗。
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讨论：
急性上消化道穿孔常起病急、症状重、腹痛剧烈、腹膜炎体征明显, 多数患者腹部立位平片有膈下游离气体, 易误诊, 70%的急性上消化道穿孔患者腹部立位X线可见膈下游离气体。文献报道膈下游离气体诊断胃肠穿孔阳性率高达90%。本例子宫脓肿穿孔误诊为胃肠穿孔病例，其误诊原因如下：
1.妇科检查：子宫脓肿的典型临床症状和体征主要为发热、下腹痛, 妇科检查时, 部分患者可伴脓性分泌物及恶臭、宫颈举痛、宫体软、漂浮感、宫体及附件区压痛。老年人也可以无明显症状, 但若脓肿破裂, 易引起腹膜炎，造成严重的腹腔感染甚至引起全身症状危机病人生命。
2.膈下游离气体：正常情况下腹腔是一个无菌密闭腔隙, 细菌多存在于胃肠道内, 由于胃肠屏障功能而不能向周围播散。本例子宫脓肿导致穿孔，因子宫位于盆腔, 盆腔感染的致病菌多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染。有些细菌可产生气体导致感染性气腹。
3.过分依赖医技检查：腹部立位X线平片是诊断急性上消化道穿孔最简便、快速的方法, 但同时也带来了一些误诊因素, 如急性坏死性胰腺炎及本例谈到子宫脓肿穿孔等, 均会被误诊为上消化道穿孔引起的膈下游离气体
参考文献：
1.朱迎萍 子宫脓肿1例报道及文献复习 浙江医学 2018,40(02),190-190+196 DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2018.40.2.2017-230
2.牛高华 曹艳茹 膈下游离气体误诊为上消化道穿孔6例临床医学 2015,35(02),123
3.秦博 膈下游离气体误诊为上消化道穿孔1例中国实用医药2017,12(18),138-139 DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.080