张汛
四川省平昌县人民医院麻醉科 四川 巴中 636400
摘要：目的分析全身麻醉气管插管患者术后声带运动不良的发生率。方法：回顾本院2016年1月至2018年12月所有全身麻醉气管插管手术患者的围术期病历资料，分析术后声音嘶哑和声带固定的发生率和临床结局。结果：5年内共纳入分析85998例全身麻醉气管插管患者，其中222例（0.26%）发生术后声音嘶哑，29例患者为持续声音嘶哑，经耳鼻喉科医生明确诊断，其中7例为咽喉炎，22例（0.026%）为术后声带固定，左侧声带固定较多见为17例（77%），右侧声带固定5例（23%）。共9例患者确诊为杓状软骨脱位，其中7例为左侧声带固定，2例为右侧声带固定；7例为可视喉镜引导气管插管，1例为困难气道，在光棒引导下插管，1例为喉罩置入。1例可疑为麻醉前插胃管导致。1例合并左喉返神经功能异常。3例患者给予局麻闭合复位，1例自行复位缓解，症状持续时间16d（5～31d）。其余13例声带固定患者中，2例患者为声带麻痹，11例患者为颈部、甲状腺和心胸手术，未能进一步检查明确病因诊断。所有患者均给予激素雾化等对症治疗，离院时5例症状明显好转或接近正常，1例症状有缓解，16例症状未缓解。结论：全身麻醉气管插管患者术后出现持续声音嘶哑和声带运动不良者应尽可能及时诊断治疗。
关键词：全身麻醉；气管插管；患者；术后；声带运动不良；临床结局
引言
气管插管全身麻醉目前在手术中应用越来越广泛，气管插管导致患者口咽屏障丧失，呼吸道直接与外界相通，在麻醉药物对神经中枢系统的抑制作用下容易导致外界病原菌进入患者体内，增加了感染发生的风险。为控制和预防气管插管全身麻醉患者术后声带运动不良的临床感染的发生率，有必要进一步研究其术后声带运动不良的临床结局，以便制定相关管理和预防措施。本研究调查了2016年1月至2018年12月在本院手术室采用气管插管全身麻醉的85998例手术患者的临床资料，对比分析了全身麻醉气管插管患者术后声带运动不良的临床结局。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究为回顾性队列研究，研究开始前已经本院伦理委员会审查批准（伦理编号2019-115号），纳入2016年1月至2018年12月于本院全身麻醉择期或急诊手术的所有患者。排除标准：（1）未实施气管插管或喉罩置入术的全身麻醉患者；（2）术前声音嘶哑患者；（3）行声带息肉、喉癌和下咽癌等咽喉部手术患者。全身麻醉患者的诱导药物包括：丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定、瑞芬太尼、舒芬太尼、罗库溴铵和顺式阿曲库铵。麻醉维持药物包括：丙泊酚、七氟烷、笑气，靶控输注瑞芬太尼或舒芬太尼。
1.2方法
全身麻醉诱导，于通视达可视喉镜导航下行气管插管，一次插管成功。术毕患者苏醒，恢复自主呼吸后拔除气管导管，拔管过程顺利。拔管后观察患者生命体征平稳，无特殊不适后返回普外科监护室。
术后第1天患者诉咽痛及发音困难，普外医师及麻醉随访医师推测可能是插管后声带水肿导致，给予布地奈德混悬液1mg/次，2次/d氧化雾化吸入治疗，声嘶改善不明显。术后5d拔除胃管，进流食时仍诉咽部不适。至术后第13天，患者诉声音嘶哑无缓解，仍吞咽疼痛。遂请耳鼻喉科医师会诊。当日局部麻醉下行纤维喉镜检查显示“双侧杓状软骨不对称，左侧声带位于左旁正中位，内收不良，声门闭合不全”，从而诊断为“左环杓关节脱位”，建议行“环杓关节复位术”。次日行动态频闪喉镜检查，可见正常的声带黏液波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常，从而排除声带去神经支配导致的声带麻痹。患者术前长时间进食差，长期反复呕吐，低钾血症伴营养不良，术前下胃管，术中反复摆放胃管寻找最佳位置，术后较长时间留置胃管等都是可能导致环杓关节脱位的不利因素。复位方法：术前4h禁饮食。准备上下开口的喉异物钳一把，前端钳口以凡士林纱条包裹2层，丝线缝扎钳口处油砂，以防其脱落至气道，引起意外。2%盐酸丁卡因溶液做鼻腔咽喉部局部麻醉，另准备儿科头皮针软管(去针)连接于5ml注射上，注射器内抽取2%盐酸丁卡因溶液备用。患者取坐位，经鼻腔将纤维喉镜送至喉腔，在显示系统监视下将2%丁卡因溶液滴至患者会厌喉面、双侧梨状窝、杓状软骨表面及声区域，以患者出现刺激性呛咳为准。若复位成功，左侧声带即向外上方移位，声带的活动范围明显增加，声嘶得到明显改善。如无变化，可再拨动杓状软骨1~2次或间隔2d左右再次复位。复位术毕后告知患者2h内禁饮食，以免引起呛咳。
1.3统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
气管插管相关的杓状软骨脱位机制不清，有分析认为困难气道、心脏手术、BMI是危险因素。本研究9例杓状软骨脱位患者中仅1例是困难气道，其他8例均一次插管成功，因此，喉镜、气管导管、管芯的直接创伤以及套囊的压力性损伤是可能原因。本研究12例（55%）为丙泊酚复合笑气吸入麻醉，笑气因弥散效应可使气管导管套囊容积和压力随手术时间呈线性增加，导致局部压力性损伤，这可能是杓状软骨脱位或者神经损伤原因之一。
3讨论
全身麻醉气管插管患者术后声带运动不良的临床结局，患者均可表现声音嘶哑，伴有饮水呛咳和咽部疼痛等症状。全身麻醉复位不需要患者配合，操作难度相对较小。杓状软骨脱位后，建议越早复位，疗效越好。但时间过早，患者初次手术切口未完全愈合，且短时间内接受两次全身麻醉患者易产生抵触情绪，若待患者手术愈合后再进行全身麻醉复位，已错过最佳复位时间，影响治疗效果。局部麻醉复位既往多为表面麻醉间接喉镜下杓状软骨复位，该方法虽然对器械要求简单、易获取，但该方法视野较小，对操作者技术要求较高。
结束语
综上所述，全身麻醉气管插管患者术后出现持续声音嘶哑和声带活动异常者应尽可能及时明确诊断和治疗。
参考文献
[1]楼浙伟.全身麻醉气管插管患者术后声带运动不良的临床结局[D].浙江大学,2018.
[2]程正波.全身麻醉气管插管患者术后声带运动不良的临床结局,2018,13(02):115-118.
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