于利利 姜凤荣，窦春晶，杜亚丽
大庆市人民医院东安社区 163311
[摘要] 目的：探讨后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石的护理方法。方法：回顾性分析53例输尿管中上段结石后腹腔镜下输尿管切开取石术的术前及术后护理方式。结果：53例手术均成功。手术时间30～120 min，平均55 min；随访6～12个月，肾积水减轻，无护理并发症发生。结论：熟练掌握后腹腔镜手术患者的护理，及时发现病情变化，积极采取有效的护理措施，加强围术期护理是保证手术成功和患者早日康复的关键。
[关键词] 输尿管结石；腹腔镜手术；护理
[Abstract] Objective: To explore the nursing method of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of ureteral calculi. Methods: retrospective analysis of 53 cases of upper and middle ureteral calculi laparoscopic ureterolithotomy preoperative and postoperative care. Results: all operations were successful. The operation time was 30-120 min, with an average of 55 min. during the follow-up period of 6-12 months, hydronephrosis was relieved and no nursing complications occurred. Conclusion: Mastering the nursing of patients with retroperitoneal laparoscopic surgery, finding out the changes of the condition in time, actively taking effective nursing measures and strengthening perioperative nursing are the key to ensure the success of operation and the early recovery of patients.
[Key words] ureteral calculi; laparoscopic surgery; nursing
输尿管结石目前首选的治疗方法是体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜下取石（URSL），大部分都能达到满意的治疗效果[1]。但ESWL、URSL治疗失败或个别结石较大嵌顿时间长的患者，仍需开放手术治疗，而开放手术创伤大、恢复慢，我们应用后腹腔镜技术治疗输尿管结石，具有损伤小、手术并发症少、术后恢复快、疗效好等优点。2018年3月～2020年3月，我院采用后腹腔镜技术共治疗53例难治性输尿管结石，取得了满意效果，现将护理体会报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共53例，男29例，女24例，年龄25～65岁，平均38岁；左侧33例，右侧20例；输尿管上段结石33例，中段结石20例；结石直径0.7～2.1 cm，平均1.5 cm；结石以上输尿管有不同程度扩张，重度肾积水18例，轻度肾积水35例，1例双侧输尿管结石；其中，36例经ESWL或URSL治疗失败。全部患者均经B超、KUB+IVP或逆行肾盂造影检查明确诊断。
1.2手术方法
全麻后取健侧卧位，于腋后线12肋下作2 cm切口，经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙，囊内注水350～450 ml，维持5 min后排水并拔出水囊，建立后腹腔间隙；在腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2 cm处置入5、10 mm Trocar；接气腹机充CO2气体，三点分别置入相应的腹腔镜操作器械，切开输尿管，取出结石；留置双J管、腹膜后引流管及尿管。
2结果
本组53例手术顺利，一次取净结石，无一例中转开放手术；手术时间30～120 min，平均55 min；术中出血20～80 ml，平均40 ml；肉眼血尿持续3～7 d，肠功能术后12～24 h后恢复，术后2 d下床活动，2～3 d拔除引流管，1周后拔除尿管；术后住院5～9 d，平均6 d。其中1例漏尿，8 d停止，拔除引流管后无不良反应。4周后拔除双J管，所有患者随访6～12个月，行B超或IVP检查，肾积水减轻或消失、输尿管通畅。
3护理方法
3.1术前护理
3.1.1心理护理虽然腹腔镜技术已被广泛应用，但后腹腔镜技术开展较少，患者及家属对该手术了解不多，患者往往存在着恐惧、焦虑、紧张等不良情绪。术前护士应告知患者后腹腔镜的手术方式及优点，如损伤小、出血少、术后痛苦少、恢复快等，并向患者介绍成功病例，使其对手术成功树立信心。
3.1.2术前准备术前常规行血尿常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等常规检查，术前晚清洁灌肠，术前1 h拍尿路平片，术前半小时静滴抗生素。
3.2术后护理
3.2.1生命体征监测术后去枕平卧，头偏向一侧，血压平稳后改半卧位，严密观察生命体征变化，术后24 h常规行心电监护、低流量吸氧，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度情况，有异常时及时报告医生及时处理。
3.2.2饮食护理术后8 h无腹胀、腹痛，可进食水和少量流食，避免产气及刺激性食物；如有恶心、呕吐者进食可适当延迟。
3.2.3早期活动鼓励患者早期下床活动，以促进胃肠功能恢复，增加肺活量，减少肺部并发症。一般术后当天可床上活动，术后第2天可下床活动，以减少腹胀的发生及避免下肢深静脉血栓形成。
3.2.4管道护理术后留置腹膜后引流管及导尿管，注意观察并准确记录引流液的颜色、性质和量，保持引流通畅。腹膜后引流管一般放置48～72 h即可拔除，引流管放置时间应根据引流液的多少视情况而定，带管期间每日用0.5%碘伏消毒引流口周围皮肤，更换无菌敷料。留置导尿管期间，每天用0.5%碘伏消毒尿道口2次，嘱家属协助患者每日清洗会阴2次，有分泌物时及时清洗，保持尿道口清洁，一般术后1周拔除尿管。
3.2.5并发症的观察及护理①腹膜后腔出血：腹腔手术止血多靠电凝高温及钛夹止血，术中器械过多扰动及碰拉钛夹，加之术后腹腔内压下降及血管内压升高，均有可能诱发出血[2]；呃逆、呕吐或过早活动，也可诱发出血。术后严密监测并记录血压、脉搏、腹部阳性体征及引流液的量、颜色及性质，若引流量增多，并呈血性，应警惕有继发出血的可能，穿刺部位剧烈疼痛，出现淤血或血肿，可能是出血迹象，应立即报告医生。②高碳酸血症：CO2高度的可溶性和后腹腔、血液之间CO2压力梯度可导致CO2吸收的速度增加，进而引起高碳酸血症和酸中毒[3]。对此，术中保持气腹压1.81～1.47 kPa，术后应给予低流量吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出，必要时行血气分析检查。③术后漏尿：由于输尿管缝合不严密或尿液引流不畅致尿液反流所致。术后应密切观察腹腔引流管是否通畅，正确记录引流量，发现异常，及时报告医生。如引流出水样液体且量较多，则考虑漏尿的可能。同时要密切观察导尿管是否畅通，并定时挤压导尿管，保持尿管通畅，降低漏尿几率。本组1例漏尿，未予处理，8 d后停止。④皮下气肿：由于术中采用CO2充盈后腹膜间隙，而CO2弥散能力强，可直接渗入皮下组织，也可以经胸膜外上升到颈面部形成皮下气肿。应注意观察颜面及颈肩部有无水肿现象及皮下捻发音。
3.2.6出院指导嘱患者定期复诊，术后1个月按时返院拔除双J管，并嘱其多饮水，每天饮水量应为2 000～2 500 ml（白天多饮，晚上少饮），以预防结石形成。饮食上应减少奶及奶制品的摄入，以低动物蛋白、多纤维素为原则。告知患者置管期间要做好自我护理，严密观察有无血尿、腰酸、尿频、尿急、尿痛等发生，若有不适，及时随诊。
[参考文献]
[1]李显文,赵俊华,林晓瀚,等.输尿管镜下气压弹道治疗输尿管结石453例报道[J].中国现代医生,2008,46(5):58-59.
[2]李炎唐.泌尿外科手术并发症预防和处理[M].北京:人民卫生出版社,2004.156.
[3]周红,沈汉斌,徐立勤,等.9例外伤性脾破裂患者行腹腔镜保脾术的护理[J].中华护理杂志,2003,38(5):388－389.