王明玉
南岔县人民医院 153100
【摘要】 目的 探讨直肠外翻切除吻合术治疗直肠癌的临床效果及应用价值。方法 以2017年1月——2019年6月期间收治的37例直肠癌患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，观察手术成功率、术后并发症发生率，随访五年，观察复发率及5年生存率。结果 37例患者的手术均获成功，术后患者按照肛门节制大便功能评价，优22例，良12例，差3例，优良率为91.89%，无吻合漏、大便失禁等并发症发生，5年内复发3例，复发率为8.10%，5年观察期结束，生存30例，生存率为81.08%。结论 经直结肠外翻切除吻合术治疗直肠癌可有效治疗直肠癌，患者术后大部分控便能力良好，生活质量得到提高，并且复发率较低，五年生存率较高，具有较高的临床应用价值，可推广应用。
【关键词】 直肠癌外翻切除吻合术；直肠癌；临床分析
[Abstract] Objective To explore the clinical effect and application value of eversion resection and anastomosis in the treatment of rectal cancer. Methods the clinical data of 37 patients with rectal cancer from January 2017 to June 2019 were analyzed retrospectively. The success rate of operation, the incidence of postoperative complications, the recurrence rate and 5-year survival rate were observed. Results the operation of 37 cases was successful. According to the evaluation of anal continence, 22 cases were excellent, 12 cases were good, 3 cases were poor, the excellent and good rate was 91.89%. There was no anastomotic leakage, fecal incontinence and other complications. 3 cases recurred within 5 years, the recurrence rate was 8.10%, the 5-year observation period ended, 30 cases survived, the survival rate was 81.08%. Conclusion the treatment of rectal cancer with rectocellular eversion resection and anastomosis can effectively treat rectal cancer. Most of the patients have good defecation control ability, improved quality of life, low recurrence rate and high five-year survival rate. It has high clinical application value and can be widely used.
[Key words] eversion resection and anastomosis of rectal cancer; rectal cancer; clinical analysis
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，外科手术是直肠癌治疗最重要、最有效的手段[1]。传统手术治疗以直肠癌根治术为主，肛门无法保留，需要体外连接粪袋，大便完全失控，粪水随意流出，为患者的正常工作和生活造成极大的不便，严重影响了生活质量。随着对直肠癌浸润转移规律的认识，以及直肠系膜切除和双吻合器技术的开展，使低位直肠癌患者在实施保留肛门手术的同时根治癌症成为可能[2]。笔者对我院收治的37例低位直肠癌患者实施直结肠外翻切除吻合术，取得了显著的效果，现阐述如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组其中男性22例，女性15例；年龄40-85岁，平均年龄62.1岁。
全部病例均行肠镜检查并作活检取得病理诊断，行钡灌肠造影检查明确肿瘤定位。病理类型：低分化腺癌9例，中分化腺癌7例，高分化腺癌18例，黏液腺癌3例，肿瘤下缘距齿状线距离5.2-9.1cm 27例，2.5-5.0cm 10例。排除姑息性切除、合并急性肠梗阻或消化道大出血行急诊手术、既往有腹部手术病史以及有肝脏转移灶合并行肝部分切除等。
1.2 方法 按直肠癌全系膜切除原则，游离降乙状结肠、直肠达盆底肌，止血后于乙状结肠中段切断，以将乙状结肠断端拉至耻骨联合前方无张力为标准，凡符合这一条件者吻合后吻合口均无张力。于直肠肿瘤上方8-10cm处切断，并用7号线缝扎关闭直肠断端，经肛门伸入血管钳，夹住直肠断端缝线，向肛门外牵拉直肠，使直肠连同肿瘤外翻于肛门外，用温蒸馏水冲洗外翻之直肠及肿瘤，并更换器械手套，以干纱布将外翻裸露之肿瘤包住，于近齿线处切开直肠（或肛管）前壁半周，将乙状结肠断端绑在直径3cm之螺纹管上（笔者所用为麻醉机通气管）。经直肠前壁切开处之半周缝隙内拖出，去掉螺纹管的绑扎线（螺纹管不去除），将直肠或肛管全层与拖出之乙状结肠断端全层缝合半周，然后直肠（或肛管）后半周切断与乙状结肠后半周吻合，切除之肠管快速病理学检查，如证实切缘有癌则改Miles术本组29例均经术中快速病理证实，切缘无癌。吻合完毕后抽出螺纹管，吻合口复位至自然状态。经盆腔内近吻合口处用4号线将乙状结肠浆肌层与盆底肌层缝合一周（因吻合口已基本接近盆底基），以减轻吻合口张力，并覆盖吻合口。冲洗术野，检查肠管血运良好、吻合口无张力后，盆底放置引流管，关闭盆腹膜、腹腔，术毕，将外涂石蜡油的螺纹管重新经肛门置入，用4号线将肛缘皮肤与螺纹管缝合，固定4针以防脱出，术后禁饮食7d。
1.3 观察指标 观察手术成功率、术后并发症发生率，随访五年，观察复发率及5年生存率。
1.4 肛门功能的评价 优：术后患者对干、稀便均能自行控制，无夜间失禁发生，能够区别大便和气体，便前有便意，能控制和坚持2min以上，每1-3天大便1-4次；良：干便能够自行控制，偶有便意不明显的状况发生，能控制1-2min，稀便控制较差，每1-3天大便1-10次；差：干、稀便均不能控制，不能区别大便和气体，便前无便意，术后半年以上大便无规律性[3]。
2 结 果
37例患者的手术均获成功，术后患者按照肛门节制大便功能评价，优22例，良12例，差3例，优良率为91.89%，无吻合漏、大便失禁等并发症发生，5年内复发3例，复发率为8.10%，5年观察期结束，生存30例，生存率为81.08%。
3 讨 论
1982年Parks首次报道了直肠切除、结肠肛管吻合术治疗直肠癌的结果，为中下段直肠癌患者的肛门保留开辟了新的途径[4]。研究已证明，直肠癌很少发生逆行扩散，即使发生逆行扩散，扩散范围大部分也在3cm以内，极少数逆行扩散<3cm者，恶性程度相当高，即使远端切除>5cm或者实施Miles术，其生存年限及生存率也较低，因此，对于低位直肠癌，在癌变组织的远端切除长约3cm的正常肠管已经足够完全祛除病灶。由于直肠是沿着骸骨凹形呈S形走行的，术中将切断侧韧带后，直肠被充分游离，其长度可延长3-5cm。经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术，是将结肠的近端与直肠的断端外翻至肛门外，用丝线全层间断缝合一周后再行吻合术，在保证肿瘤远端肠管切除长度的同时，保留齿状线上方约1-2cm的勃膜上皮，此区域的上皮具有丰富的感觉神经末梢，具有产生便意的功能，并可精细辨别直肠内容物的性质，可有效保留术后控便功能。
但是，直肠癌的治疗原则最重要的是根治性，其次才考虑是否保留肛门功能，是否保留肛门，需要根据肿瘤的部位、恶性程度、局部浸润程度和范围等多种因素综合考虑，如果病理检查结果显示为粘液腺癌等恶性度较高的肿瘤、局部浸润广泛等情况，应慎重选择保肛手术。经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术的手术适应症有①直肠游离后，肿瘤下缘距齿状线的距离>2cm；②尽量选择肿瘤侵犯直肠周径<1/2者；③以肿瘤Dukes分期在A、B为佳；④尽量选择细胞分级在高、中分化者；⑤肿瘤未浸润子宫、附件、阔韧带、阴道后壁等周围组织。
综上所述，外翻切除吻合术中注意将直肠游离至超低位，以求外翻充分，但也要避免肛提肌的损伤。同时也要注意轻柔地翻转直肠，避免损伤肛门括约肌，有利于术后肛门功能的恢复。总而言之，直肠癌根治术中应用外翻切除吻合技术，操作简单，安全可行，能明显提高临床疗效，值得临床推广。
参考文献
[1] 王永刚，叶启发，时军，等.18例低位直肠癌腹腔镜经腹直肠癌切除的临床体会[J].中国现代医生，2006，47（15）：41-43.
[2] 刘应美，周妍君.腹腔镜肛外翻拖出式超低位直肠癌根治术的围术期护理[J].右江医学，2012，40（2）：279-281.
[3] 张贵堂，刘纪恩，等.男性低位直肠癌经肛门外翻拖出切除吻合治疗46例[J].郑州大学学报（医学版），2011，46（3）：470-471.
[4] 邢春根，赵宏，等.直肠切除、结肠肛管吻合术治疗中下段直肠癌[J].实用肿瘤杂志，1994，9（2）：85-86.