深圳市福田区建筑工务署 广东省深圳市 518000
摘要：本文从使用单位的需求、医院定位、医用设备招标、建设、设计、施工、监理等单位在医院建设过程中存在的问题，对医院建设进行分析，总结医院建设的经验和教训，为医院建设提供参考。
医院建设项目是较为复杂的房屋建筑工程，除了常规的水、电、暖通等专业外，还涉及医用工程，对项目的管理要求非常高。下文从使用单位、建设单位、设计、施工、监理等角度对医院建设中存在的问题进行分析和总结，并提供解决问题的建议。
一、使用单位需求未体现到设计图纸
由于项目前期可行性调研与论证时对医院功能、需求调研不足，定位不准确，理解不深刻，这些因素都将更进一步延长了医院的建设周期，加大了项目过程管理难度。另外，医院项目在建设过程中往往存在多次变更使用功能，反复修改设计，在施工阶段甚至是医院交付使用后，这些变更依然反复存在，造成了诸多浪费。[1]
某医院项目前期，相关设计图纸已经使用单位签字确认，但由于医院管理单位变更，对医院定位的改变，使用需求未深化到施工图，设备招标滞后等原因，建设过程中仍然对原图纸进行了大量的变更和修改。
（一）使用单位对医院定位的改变
由于使用单位对医院的定位一直在改变，产生了许多变更。
该项目立项时，只是为了建成一家区属医院，所有的设计都是按照此标准进行开展。但到了建设后期，医院才提出为了创建“三甲医院”，对平面布局调整等较大的变更。且设置病床位数原设计为1000张，计划增加到1500张。
（二）使用单位对装修标准的提高
装修施工阶段，院方多次提出装修标准（天花、地面、墙面均改变）提高、医疗用房及设施、医疗功能布局等变更，增加了工期和造价。原设计的天花、地砖、墙面做法均已根据医院要求进行了变更。新选定的石材等材料须重新完成定样，询价、订货等手续，增加了工期。由于项目施工总承包招标已完成，材料和劳动力价格已上涨较大，原招标价已远远低于实际所需的费用，增加了现场管理难度。
（三）使用单位未将需求深化到施工图纸的深度
使用单位在项目初步设计阶段也聘请了专家对设计方案进行了论证和指导，但不够深入，导致后期使用单位不断的提出变更需求。医疗专业工程虽然也请专家进行了论证和评审，但只是停留在方案论证阶段。设计单位对医疗专业的施工图设计，只能依靠医院提供的通用参数进行设计，无法达到施工图的深度。因为医用设备专业性很强，各种设备的参数存在差异，医院完成设备采购后，设备厂家进场后对图纸再进行深化设计，造成已按设计图纸施工的部分须进行拆改，增加造价和工期。
使用单位设备和家具搬运阶段，各使用科室仍然提出非常具体的使用需求，具体到每个电源和信息点的定位。比如，护士桌的就经过多次调整，在安装电脑的时候，又提出需增加穿线孔。在护士桌在工厂加工阶段，这种需求比较容易解决。但在成品已搬运到施工后，现场须重新钻孔，施工难度增大。
（四）医用设备招标滞后
医院负责的医用设备工程在项目建设的后期才陆续进场。设计院已根据医院提供的通用图纸进行了设计，建设单位也根据设计图纸进行了标底编制和招标。医用工程进场后，对已施工的工程进行复核，并提出深化图纸的要求。由于通用图纸和具体设备厂家需求的差异，造成了较多的拆改，增加了工程和造价。由于设备厂家技术人员不在项目地，厂家相关技术人员常常不能到现场解决问题，具体问题常常久拖不决。有些问题，现场根据设备厂家要求进行变更和重新施工后，发现仍然存在问题，再次进行变更和拆改施工。
（五）因建设周期较长，导致不确定因素增加。
该项目从立项到竣工验收，已经过了7年多的时间，期间各种技术都在进步和更新，医院管理层也在变化，导致使用单位不断提出对医用工程、信息点等的变更要求。
建议：使用单位在项目建设前期阶段，对项目建设需求准确定位，避免建设实施阶段提出大的变更，应全面深入地分析图纸，将使用需求充分体现在图纸上，避免在施工阶段再提出变更，增加造价和工期。使用单位应聘请经验丰富的专家团队，对施工图纸进行审核，确保施工图纸满足使用需求，避免在施工阶段提出变更，对已施工的项目进行拆改，增加造价和工期。在施工图设计阶段完成医用设备的招标，让设备厂家提出具体细化的要求，设计单位根据设备厂家的具体参数对图纸进行深化。
二、建设单位专业分包较多增加现场管理难度
例如，湛江中心人民医院迁建项目是代建制建设工程，项目总投资21 亿元( 建安工程约16 亿元) ，占地面积14. 4 万m2，建筑面积34. 2 万m2。项目2011 年7 月立项，2012 年12 月开工，2017 年10 月建成使用，项目合同整体周期长达11 年，分项合同周期为1 ～ 5 年。项目各类经济合同共有106 份。[2]
某医院项目，甲方专业分包较多，导致工作界面划分困难，管理难度增加。项目已招标签订合同20多项，20多个合同单位，每增加一家合同合同单位就增加一专业工程，相当于管理20多个个专业工程，增加进度、质量、安全、工作面划分、设计变更、现场签证等现场管理难度。
（一）过多的分部工程导致工作面很难划分准确。
比如总包的施工范围含绝大部分区域的管道和砌筑，净化区域工程里的管道和砌筑由该专业分包施工，但由于其招标范围未能很好地与总包的范围衔接，导致出现许多缺漏和重复的内容。
（二）过多的分包工程增加管理难度
由于总包配合费为总包自主报价，项目总包配合费清单预留为了部分资金，但由于总包投标报价为0 ，因此造成项目总包配合费为0。由于总包对专业分包工程无工程量审核权，总包并未有效地起到对专业分包工程管理的作用。只能依靠现场监理和甲方对专业工程进行管理。
（三）过多的专业分包工程造成各专业工程衔接
绿化工程的花槽土、排水等施工时，施工总承包的脚手架已拆除，增加绿化施工的难度。由于医疗专业招标和进场滞后于施工总承包工程和其它专业分包工程，医疗专业工程进场后进行深化图纸，对已施工的项目进行拆改。
（四）工期设置缺乏合理性
由于使用要求等原因，项目合同工期仅为不到3年，对医院项目这么复杂的工程，工期设置并不科学。由于增加公共区域装修施工内容，医用工程进场滞后、装修标准修改、空调变更、交叉施工等原因，延长了工期。项目竣工初验后，使用单位为配合家具、医用设备进场安装等提出细致、具体的要求，增加了工期。
（五）项目缺乏管理措施和手段
合同约定了工期延误、项目经理更换、不到岗、出现安全事故等可以进行处罚，但未给予细化、可操作的条款。履约评价工程结束时才给予评价，可操作性较差，缺乏施工过程中具体的处罚约定。建设单位管理人员不足，负责项目过多分散了管理精力。
建议：尽可能的将分包专业放入总包施工范围，减少工作面划分、协调和管理工作。聘请机电专业顾问对医用工程、空调、智能化等建设全过程进行监督、指导和管理。
三、设计单位设计水平和经验不足
例如，上海市第六人民医院科研综合楼，在6年的项目前期审批和施工建设期间，设计负责人变更两轮，总包项目经理变更3轮，财务监理总监变更4轮，工程监理总监变更3轮，面对如此频繁的人员调到，在施工管理、投资控制、设计管理等各方面都极具挑战，管理难度很大。[3]
某医院项目，设计单位因为设计方案获得认可而中标，却在施工图设计中存在许多缺漏和问题，存在施工图深化不足的问题。
（一）设计人员经验和水平不足
该项目自开工以来，设计项目负责人、结构、空调、电气、水等各专业均已离职更换。由于设计人员更换频繁，设计工作的连续性差，各设计专业问题不断。设计水平较好的人员，均已离职到其它设计单位。设计专业人员更换频繁，设计未做好交接工作，导致设计缺乏连贯性。因设计存在的问题，在施工过程中、调试阶段暴露了出来。
（二）解决设计问题和出图进度滞后
工程例会（2个多小时）用于解决设计问题的时间，平均为1个半小时以上。由于设计人员的经验和水平不高，设计人员不足，设计问题解决滞后，有些问题几个星期依然未解决。
四、专业工程设计深度不足
某医院项目，涉及医用工程、绿化工程等专业工程，由于设计单位施工图深度不足，造成较多的变更和签证。
（一）空调专业重大方案调整
因原设计空调方案存在问题，为优化空调系统的设计，建设单位组织了专家对原方案进行充分的论证和评审，根据专家意见对原方案进行修改和变更。到了调试阶段发现，因设计管径偏小等原因，存在流量等问题，须进行再次变更处理，改造施工。
到了环保验收阶段，由于设计单位未按环保报告和批复要求进行设计，须进行降低噪音等设计变更。由于屋面已设置了众多设备和管线，而且屋面结构施工须考虑风压、拆改已施工管线、防水等不利因素，施工困难加大。
（二）机械停车系统设计考虑不充分
为满足停车位要求，项目设置机械停车位。由于设计深度不足，存在有些车位只能停小型汽车，每个车位都需要人工操作，增加停车场运营和管理的难度。
（三）智能化技术更新，院方需求变化较大。
由于使用单位后期使用需求，增加了1000多个信息点。提出增加点位时，已处于施工装修的收尾阶段，预埋管、墙面油漆、天花吊顶已完成。为满足使用单位的需求，不得不重新开槽、埋管、抹灰等施工，增加了施工难度、工期和造价。
（四）防水专业工程根据专家意见修改。
防水专业工程应在施工图设计阶段就进行评审，在施工阶段进行评审，根据专家意见进行的修改，变成了设计变更和签证，增加了工期和造价。
（五）垂直绿化
绿化工程是项目一个亮点，但由于设计过于简略，存在垂直绿化的排水未进行深入和优化设计、苗木品种选择不恰当，层次感不强等问题。项目收尾阶段，经绿化专家进行评审后，因工程已完工，只能进行局部调整。
（六）环保专业设计缺失
设计前期阶段，未深入进行环保设计，对设备设置点未充分考虑，导致后续施工图设计出现与环保报告不符的情况，须进行改造。未依据环评报告进行深化设计，导致噪声等问题与环评批复不符，须重新进行改造，增加了造价和工期。
（七）变更增加造价多增加现场管理难度
因清单缺漏的变更约占项目变更的比例为25%，因使用单位需求而引起的变更约占项目变更的比例为37%，因设计原因变更约占项目变更的比例为30%。施工单位由于资金压力等原因，材料订货等受影响。有些材料供应商迟迟不供应门锁等小配件，影响工期。
建议：聘请机电顾问单位进行全面审图后，再开展预算编制、招标等后续工作。
五、施工单位施工水平不高
（一）施工单位的选择问题
某医院项目，项目施工总承包单位为大型国企，但是公司本身擅长于道路建设，房屋建设不是优势，相比较于专注于房建的国企，存在技术、管理和经验的差距。
（二）现场施工管理存在的问题
总承包单位采取劳务分包的形式，劳动力队伍的选择是决定施工质量和观感的重要因素。由于房屋建设经验不是太多，在劳动力队伍选择、材料供应商选择等并无优势，并未选择水平较高的施工班组。
该项目主要材料有参考品牌，有些材料由于设计变更而更换。有些施工单位因长期与一些好的材料供应商有较强的合作，在材料选择和采购上有较强的优势。项目的施工单位在材料管理并无明显的优势。因为施工单位与有些材料供应商无长期合作关系，在材料议价时并无优势，供货时间长，对工期造成不利影响。在项目建设后期，由于变更较多，施工单位资金紧张，材料款支付比例不高，材料供应不及时，对工期造成不利影响。项目有些异型花槽，需单独使用模具浇筑，由于施工单位施工管理和施工水平等问题，有些部位施工效果不佳。
（三）样板房施工
设计院确定样板后，施工单位选定材料，施工样板房，请设计、建设单位、使用单位提建议，每个单位都会提出意见和建议，由于该项目各方高度关注，最后还需等待上级的确认。在等待和反复施工中，用时较多。从最初施工，到最终样板方案经确认，用了4个多月时间。
（四）专业工程施工水平不高
该项目分重点区域精装修，主要位置为大堂和电梯厅VIP病房等，经过较多的变更后，VIP病房与普通病房的天花、吊顶、墙面材料基本一样，只是平面布局存在差异。精装修的施工效果与普通装修的效果差异并不明显。
该项目设计一大亮点为绿化施工，但由于垂直绿化施工在国内仍然虽然较新的施工，设计单位选用苗木品种未充分考虑，施工单位水平不高，致使项目绿化工程未达到较好的效果。项目收尾阶段，聘请绿化专家对存在的问题进行局部纠正，但没办法进行大面积的改变。
建议：选择专业水平高、医院建设经验丰富的设计和施工管理团队。
六、监理单位监理水平不高
某医院项目，由于建设单位人员有限，现场安全、质量等管理全靠监理进行。但由于监理单位经验和水平不高，对现场监理存在着不少问题。未能有效地发现、跟踪和解决问题。
（一）监理单位的选择问题
项目的监理单位为抽签确定的单位，无法根据建设的意愿选择一家较好的监理单位。
（二）监理单位监理水平不高
在许多问题上并无法提供高质量的意见和建议。总是在现场施工出现问题后，才下发监理通知单位，没法做到事前预防和提醒。许多施工已完成，才发现质量问题，此时再让施工单位整改，存在返工损失，影响工期等问题。有些施工问题在监理例会中反复出现，却未能采取有效手段解决。
（三）专业工程监理经验不足
对土建、装修工程的监理水平不高，医用工程、空调、智能化等专业工程的监理更是经验不足，监理单位未发挥监理、顾问的作用。
项目建设后期，监理单位聘请空调领域的专家作为公司的总工程师。建设单位向其咨询相关问题，为项目建设提供建议。但此时，因为施工已经完成，所起的作用有限。
绿化工程的监理经验不足，无法发现存在的问题，需要建设单位聘请专家对现场进行评审，纠正相关问题。
(四)质量管理未能精细化
监理过程中，未能进行精细化管理。在该项目收尾施工阶段，根据建设单位的要求，建立质量整改台账：施工总承包问题600多条，绿化施工单位问题200多条，精装修施工单位问题60多条。
建议：选择监理水平高的监理公司和监理团队。监理单位除了做好日常监理工作外，在医用等大型工程建设中，应起到提供建议和意见的顾问作用，提醒参建单位，做到事前提醒和预防，事中监控，事后检查反馈。
七、小结
某医院项目，每平方米的建筑安装工程费用约为5700元，并不算高，但由于建设周期长达7年，使用单位对医院标准要求较高，期望值与原设计值出现偏差，导致后期的因建设标准提高而出现较多的变更，增加了现场管理的难度。建设单位专业分包工程较多，增加了管理困难。设计单位医院存在设计经验缺乏，人员更换频繁，设计连贯性差，专业设计深化不足等问题。监理单位存在水平不高、监理经验不足、监理不到位问题。施工单位存在水平不高、施工水平不高等问题。由于使用单位、建设单位、设计、施工、监理的这些问题，在设计、招标等前期阶段未全面解决，在施工阶段全部暴露了出来，对施工工期、施工质量、施工管理造成非常大的影响。
建议：医院项目建设前期，使用单位应聘请经验丰富的专家团队，对项目的使用需求进行准确和细致的定位，并对施工图纸进行审核，在项目建设过程中，全过程进行指导和监督。建设单位选择医院方案设计和施工图设计经验丰富的设计团队；建设单位聘请机电顾问团队对项目设计、施工全过程进行指导和监督。设计单位对医疗等专业工程，应在方案设计阶段就请专业公司进行指导，并深化到施工图，避免后续变更。建设单位在招标前，确定主要材料的参考品牌和样本，让投标人按样品进行投标报价，避免施工阶段再出现材料变更。建设单位应设置合理的工期，避免后期因工期设置不合理，出现计划与实际完成时间的矛盾。项目实施阶段，建设单位选择具有丰富医院建设经验的施工单位、监理单位和管理团队，这样才能建造高水平的项目。
参考文献:
[1] 刘小兰,刘波.现代医院建设过程中进度管理问题与方法探讨[J].中国卫生标准管理,2019,10(16):13-16.
[2]吴梦强,叶元武,陈娇莲,杨观德,何明鑫.代建制医院建设项目合同管理与风险控制——以湛江中心人民医院为例[J].项目管理技术,2020,18(02):42-46.
[3]张优优.上海市第六人民医院科研综合楼代建制项目管理应用研究[J].中国医院建筑与装备,2020,21(07):133-136.