曲景浩
空军工程大学710038
1.HFACS模型简介
HFACS (Human Factors Analysis Classification System)是FAA根据里森教授的事故致因模型基础上提出的，是一种综合的人的差错分析体系。它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态，是航空飞行事故调查中被普遍接受的人因分类工具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白。HFACS模型定义了不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织影响四个层次的失效。
1.1 不安全行为
不安全行为是指诱发事故的操作人员差错，是导致事故的最直接原因，其总体可划分为两大类，即差错和违规。差错是指人行为的结果超出了可接受的界限。对于空中相撞事故而言，差错主要是指飞行员和管制员操作过程中，所实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种方式给系统带来不良影响，但是却没有达到预期目的，具体可分为技能差错、决策差错和认知差错。违规是指故意无视规则、规章和制度的行为，通常分为习惯性违规和偶然性违规。
1.2 不安全行为的前提条件
不安全行为的出现都有其前提条件，涉及操作者自身条件及飞行过程中与其发生直接交互的因素。飞行员和管制员的不安全行为的前提条件大致可分为两类，即状态低于标准和表现低于标准。状态低于标准强调个人层面的诱因，包括精神状态差、生理状态差以及身体/精神局限。表现低于标准强调个人工作前的准备和班组成员之间的协调与配合，包括班组资源管理和个人准备状态。
1.3 不安全的监督
不安全的监督反映监督缺位或不充分对诱发事故产生的影响，也是事故原因链中不可缺少的一部分，包括监督不充分、运行计划不恰当、没有纠正问题和监督违规。监督不充分是指监督者或组织者没有提供专业指导、培训、监督等。运行计划不适当是指当工作的节奏或者安排使操作人员处于不能接受的危险中，影响绩效。没有纠正问题是指监督者明知人员、培训等方面存在的不足，却仍然允许其继续下面。监督违规是指监督者有意违反现有的规章程序。
1.4 组织管理
在HFACS框架内，相对于其余三层，组织管理层内的影响因素具有最高的影响力，但这种影响力往往是通过间接的、隐性的方式表现出来的，也不易引起重视。事实上，在相撞事故分析中，挖掘出组织管理方面的缺陷是非常困难的；而一经发现，其改正代价也非常高，但是却能从根本上改善系统的本质安全。组织管理包括三个方面，即资源管理、组织氛围和组织过程。资源管理不当主要指组织资源分配及维护决策存在的问题。组织氛围是指组织成员对所在组织特点的共同感受。组织过程主要涉及组织里运营过程中的行政决定和流程安排。
2.中国北方航空公司 MD-82型 B2141 号飞机坠地案例分析
2.1 事故概述
1993年11月13日，中国北方航空公司 MD-82型 B2141 号飞机执行沈阳一北京一乌鲁木齐航班任务，在机场进近过程中飞机撞高压线后坠地，飞机烧毁。 机上旅客 92 人，其中 8 人遇难。
机组 10 人，其中4人 遇难。
当时气象情况 : 乌鲁木齐机场， 14:00 ，风向 320 ， 风速 2m/s ，能见度 1000m 。天气现象：米雪和轻雾， 8个低云，云高150m，温度-3℃，露点-3℃，高度表 拨正值1024hPa，场压947hPa。
2.2 事故直接原因（显性原因）
由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作场压，机组根据错误的高速断开自动驾驶，盲目下降高度。加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件(浓雾,温度-3℃)，使机组目视条件变差。对于近地的语音警告，机长问“PULL UP 怎么回事”，机械员说“小心点”，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。
2.3 基于HFACS事故分析
2.3.1不安全行为
左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错 。机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属于违规中的偶然性违规。
对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降高度，说明飞行人员存在异常违规。
2.3.2不安全行为的前提
恶劣的气象条件不利于的飞机的飞行与进近，这属于不安全行为的环境物理因素。左座驾驶员分不清海压和场压，对警告没有反应， 说明操作者的精神状态和生理状态差。左座驾驶员调错高度后，机长未给予及时纠正，这属于人员因素里面的机组资源管理失效。机组不懂英语语音警告，说明操作者缺乏所需知识，属于智力局限。
2.3.3不安全的监督
机组成员不懂英语语音警告，说明公司飞行员培训方面存在漏洞，属于不安全监督里的监督不充分。让4名均不懂英语的机组人员执行任务，说明机组搭配不合理，属于不安全监督里的运行计划不适当。授予不合格的机组驾驶飞机属于不安全监督里的监督违规。
2.3.4组织影响
英语知识严重欠缺的飞行员可以晋升为机长，说明组织影响里的资源管理失效。
3.结论
本文介绍了HFACS及其各层影响因素的具体表现，并结合这次坠机事故，阐述了HFACS的分析过程，可得到如下结论：
1.从理论基础来看，利用HFACS来分析事故，可以根据先剖析显性因素再挖掘隐性因素的思路，以系统视角来找出事故的人为差错致因。
2.从案例分析过程来看，使用HFACS进行事故分析，层次清晰，逻辑性强，注重细节，操作性更强，也易于实现，从而为坠机事故提供了一种有效可行的分析手段。
3.从案例分析结果来看，HFACS能够较为准确地找出导致坠机事故的人为差错，并能对事故过程的细节做出必要解释，尤为重要的是，根据分析结果，可提供防止坠机的具体安全建议。
4.HFACS是近些年来才引入国内的一种人为差错分析方法，尽管可用于坠机事故的分析中，并取得了一些成果，但更深入的理论亟待完善和解决。