蔡月明，张波，万晓琼，兰花
空军军医大学唐都医院泌尿外科 陕西 西安710038
摘要：目的 讨论1例小儿肾母细胞瘤的围手术期护理体会。方法 选取病例为2016年8月16日收治我院的肾母细胞瘤患儿，按照常规外科手术实施术前护理、术后护理的围手术期护理，观察患儿的治疗效果和护理满意度。结果?该患儿未发生术后感染；患儿家属给予的护理满意度较高。结论?通过精心的围手术期护理，肾母细胞瘤患儿家属给予满意度较高，有助于医患关系的发展，值得临床推广。
关键词：肾母细胞瘤；围手术期；护理
肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤、肾胚细胞瘤、肾脏混合瘤和Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤[1]，发病率极高，死亡率也很高。肾母细胞瘤可以发生在肾脏实质的任何部位，生长迅速，转移率高，经淋巴可转移至主动脉旁淋巴结，经血道可转移至肺、肝、脑等全身各处脏器[2] ，占小儿所有实体瘤的8%。男女发病率大致相同，由于后肾胚基未能正常分化发育成肾小管和肾小球所导致，占15岁以下恶性泌尿生殖系肿瘤的8%，诊断时平均年龄约15个月，其发病率在小儿腹部肿瘤中占首位。发病原因分为偶发因素和遗传因素，偶发因素主要由未分化形成肾小管和肾小球的后肾胚基异常增生所导致，遗传因素是一种呈常染色体显性遗传的疾病。由于该病治疗时间长，患儿年龄小，术前术后护理要求严格，应给予患者整体全方面的护理，经过精心的护理，术后愈合较好，现报道一例我院小儿肾母细胞瘤患者的护理，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
患儿，女，5岁，主因发现右侧腹部巨大包块4天经门诊收入我科。4天前患者母亲发现患儿站立时右侧腹壁凸起，触摸可触及巨大包块，遂于当地医院行腹部CT提示：右肾疑似占位，建议行增强CT，遂行增强扫描提示：右肾巨大占位性病变，周围肠管及胆囊受压前移，考虑肾母细胞瘤；腹部CTA提示右肾动脉发出分支供血，为求进一步治疗门诊以“肾母细胞瘤”收入我科。入院后积极完善各项常规检查（血尿粪常规、肝肾功能、血糖、电解质及凝血系列检查均未见明确异常，心电图提示：窦性心律，心电图大致正常，心脏彩超心动图未见异常。积极与患者及家属沟通，详细讲明病情及手术方案，相关风险，征得患者及家属同意后，于2016年8月16日在全麻下行经腹右肾癌根治术，术中失血量约50ml，补液550ml，术后留置尿管及右侧腹膜后引流管各一根，手术返回病房后，责任护士向家属耐心讲解手术后健康宣教。术后病理回报提示：1.右侧肾母细胞瘤，肿瘤组织未侵及肾被膜；2.输尿管残端未查见癌组织。主管医生与与家属沟通继续抗感染补液支持治疗，经过了8天的精心护理，患者于2016年8月24日康复出院，待伤口完全愈合后行全身化疗。
2护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理：考虑患儿年龄较小，缺乏对疾病的认识，有不适也无法用言语表达，很容易被家长情绪所影响，而家长又对疾病缺乏全方面的正确认识，只是一听说是恶性肿瘤，就出现焦虑、紧张，此时对患儿的情绪有极大的负面影响。所以临床护理人员应严格认识到这一点，不仅要关注患儿的心理状况，同时也要对患儿家长进行心理疏导与安慰，于此同时要认真耐心地向家长讲解疾病的相关知识及治疗方法，给予家属心理支持，更好地配合治疗。护理人员也要加强巡视病房，多与患儿沟通，比如给患儿讲故事、唱歌，跟患儿做游戏等一些活动来缓解患儿的紧张情绪，多亲近患儿，取得情感交流，消除其戒备心理。
2.1.2 营养支持：加强营养，指导家长给予患儿高蛋白、高热量，高维生素易消化的食物，少食多餐，如果患儿进食较少，则需要遵医嘱给予静脉进行营养支持，提升抵抗力，减少化疗期间的不良反应。按照医嘱补充维生素C、维生素B1，增加患儿食欲。
2.1.3 术前准备：完善体格检查及实验室检查、按手术要求做好皮肤准备、术前禁食4～8小时做好肠道准备、 嘱患儿排尿、排便，必要时与血库联系做好备血的准备。
2.2术后护理
2.2.1 麻醉护理：麻醉完全清醒前，保持呼吸道通畅，取去枕平卧，头偏向一侧，患儿意识模糊、烦躁不安时，给予适当的约束，由专人护理，限制陪人数量，预防小儿拔除各种管道。
2.2.2病情观察：监测生命体征，密切观察患儿的神志、面色肢端的温度，呼吸频次及有无憋气等症状，定时雾化、拍背，帮助患者排除痰液，预防术后肺部并发症的发生。
2.2.3管道护理：做好各种引流管的护理，患儿自我控制能力差，活动范围大，各种引流管应妥善固定，保持通畅，勿打折、牵拉、防止脱出。观察尿液颜色、性质、准确记录24h尿量，必要时记录每小时尿量，观察患儿有无休克先兆，警惕肾功能不全，如无尿或大量血尿应及时通知医生。观察伤口有无渗血情况，准确记录伤口引流量，渗血量多时应通知医生给予处理，保持伤口敷料清洁干燥。
2.2.4颈内静脉置管护理：为了确保手术安全，术中给予留置颈内静脉置管，这就要求责任护士应该严格做好管道护理，具体为每8小时冲封管道一次，采用预冲式封管液10ml脉冲式冲封管，前3天每天更换一次贴膜，用安尔碘消毒，检查穿刺点处有无红肿、渗血，至患儿出院，管道未发生堵塞，未形成感染。
2.2.5术后禁食，胃肠功能恢复后开始进流食、半流食、逐渐过度到普食。并请允许，鼓励患儿早下床活动，防止下肢静脉血栓形成。
2.2.6控制输液：控制液体量保证患儿每日入量和出量大致平衡，用输液泵调整输液的速度，避免速度过快导致肺水肿或脑水肿，或速度过慢致血容量不足和脱水。
2.3 化疗护理：观察化疗药物不良反应，包括①局部毒性反应：观察穿刺部位有无外渗。②心脏毒性：患儿有无心动过速。③肝脏毒性：有无肝肿大、黄疸等表现。④肺纤维化：表现为呼吸困难、发热。⑤骨髓抑制：如白细胞、血小板计数减少。⑥胃肠道症状：患儿有无恶心、呕吐等症状。
2.4 出院指导
①避免使用肾毒性药物，出院后每周复查血常规及凝血功能。②注意休息，加强营养，1月内避免剧烈活动，伤口完全愈合后接受全身化疗。③定期复查胸、腹部CT，有不适随诊。
3 讨论
肾母细胞瘤是小儿最常见的腹部恶性肿瘤，发病率极高，转移率也较高，但是通过早期的手术治疗和放化疗等综合治疗可以有效提高患儿术后2年的生存率[5]，于此同时实施合理的围手术期护理对患儿术后恢复也起到了非常积极的作用，通过手术前的有效沟通、耐心讲解疾病相关知识及手术方案、有效缓解了患儿及家属紧张焦虑的情绪，术后给予精心的优质护理，认真做好健康宣教，责任护士积极巡视病房，多与患儿互动，通过讲故事，唱歌，玩游戏等方法减轻了患儿的疼痛感，该患儿术后未发生感染，患儿家属的护理满意度较高，对我们护理工作给予肯定，这就说明我们的围手术期护理受到患儿和患儿家属的认可，是科学可行的。
综上所述，我科开展的围手术期护理方案科学有效，在提高患儿治疗效果的同时也提升了护理满意度，对我们临床工作有重大的意义，值得临床广泛推广。
[1] 黄利娥,李雪雁,赵 纳,等.小儿双侧肾母细胞瘤患儿的围手术期护理[J].中国实用护理杂志,2014,(z2):79-80.
[2] 汤丽范,苏军燕,吴 娜,等.5-10岁肾母细胞瘤患儿术后护理要点[J].中国组织工程研究,2014,(z1):136-136.
[5] 钟文欢,冯惠霞,黄滨莲,等.儿童肾母细胞瘤术后化疗后行放射治疗的观察与护理[J].中国实用护理杂志,2013,(z1):93.