姬雪梅 王丽娟 王红娟
宁夏医科大学总院心脑血管病医院 ,宁夏 银川 750002
[关键词] 颅骨头环；脊柱畸形；围术期护理
患者女，30岁，于20年前无意中被家人发现胸背部畸形，胸背部向左侧凸起，高低肩，长短腿，当时无腰背部疼痛，无下肢麻木、无力，无发热、盗汗，无胸闷、气促和大小便失禁。当时家属未予以重视，未得到正规就诊。期间凸起逐渐加重，近期患者要求进一步诊治遂于2018年9月17日入院以“神经-肌肉型脊柱侧凸畸形”就诊我科。专科情况：患者跛行步态步入病房。身高134cm，体重35kg,脊柱生理弯曲消失，双肩不等高，左肩明显高于右肩，骨盆明显倾斜。胸背部左侧肩胛骨旁边可见直径约2cm大小突出皮肤表面球形突起，表面有毛发生长。胸背部向左侧后凸畸形，左侧剃刀背畸形明显。
患者入院行常规血常规，血气，生化，凝血，ABO血型鉴定，术前四项，粪便和尿常规检查。血气示：氧分压64.30mmHg,血氧饱和度92.5%。同时行全脊柱CT、MRI、心和肺功能的检查。明确诊断：1.极重度脊柱侧凸畸形，2.脑脊膜膨出，3.重度通气功能障碍。
一期：患者于9月22日在利多卡因局麻下行Halo头颅环固定，9月25日患者自诉偶有头痛，头晕，伴恶心不适，查体：颅钉固定位置可，无明显渗血及松动，给予患者Halo小重力牵引，同时密切查看患者四肢肌力及感觉的变化。牵引第三天增加牵引重量（6kg）时患者出现右上肢轻度麻木不适，下肢感觉及运动正常，暂时给予减轻牵引重量。牵引至10月3日，主任查体示：患者心肺查体阴性，头环固定良好，针道周围未出现红肿热痛及渗出，患者无头痛头晕，四肢麻木及颈部疼痛不适。主任查房示：根据患者目前病情变化，侧凸症状明显改善，根据患者耐受程度增加牵引重量，手术指征不明确，嘱出院后继续头环轮椅牵引，定期1月门诊复查。至2019年3月结束牵引，牵引为期162天。
二期：患者于2019年3月21日行脊柱后凸畸形截骨矫形术，患者术后第三天出现了肺部呼吸困难及感染转ICU继续治疗，同时二期手术于第三天出现了硬膜外血肿的形成，后期出现了双侧胸腔积液，腹胀等并发症。术中及术后共输注1200m去白细胞悬浮红细胞及600ml病毒灭活冰冻血浆。患者于5月10日治愈出院。
讨论 术前牵引是治疗严重脊柱侧凸矫形公认的有效辅助治疗方法[1] ，不但能使关节韧带松弛，增加脊柱柔韧性，缓慢牵伸脊柱，部分还可以矫正脊柱畸形，同时还可以增加患者腹腔和胸腔容积，改善患者心、肺和消化功能。极重度脊柱侧凸患者由于脊柱畸形过于严重、胸廓严重变形,不仅影响美观，还由于多器官功能受到不同程度的影响,对患者生命安全存在严重威胁。加上手术过程中牵拉伤口长，出血多，时间长，风险高，患者疼痛剧烈，术后留置引流管，对体位有严格要求，因此，良好的护理和围术期的干预不仅可以促进患者机体功能的恢复，还能有效提高临床治疗效果。该患者经过我们精心的护理，顺利治愈出院。
（一）头颅环重力牵引的护理
1.心理护理 向患者讲解头颅环牵引的方法、目的及术后感受，消除患者的顾虑和恐惧。并对患者牵引后的生活进行指导，使其配合，以及对可能出现的问题和应对措施都讲解于患者，让患者建立信心，积极配合治疗和护理。
2.体位护理 白天进行坐位的牵引轮椅上牵引。牵引时需保持上身直立，不弯腰、双手不扶在轮椅两侧，身体不倚靠在轮椅背上，上身与头颅环上的牵引绳在一条直线上，并放松全身肌肉，以确保自身能够最大程度地利用身体重量进行牵引。夜间头枕部位垫 u 型的枕头，身体腰背部垫多个软枕或小棉被，保持牵引装置悬空状态，防止头颅环与床铺直接接触，引起疼痛及螺钉松动。
3.病情观察 询问患者有无颈背部肌肉疼痛，告知患者随着牵引时间的延长，疼痛会慢慢减轻。若出现喷射性呕吐、手脚麻木及双上肢肌力减退等情况，立即去除牵引或减轻牵引重量，并及时告知医生进行处理。观察颅钉有无松动或移位，牵引针眼有无渗血，红肿，观察牵引绳有无断裂。同时要观察肠系膜综合征，有无出现神经损伤及脊髓过牵伤等并发症。
4.针道护理 术后在包扎的纱条处滴碘伏2-3次/日，每隔3-4天清洁钉眼处的皮肤并更换碘仿纱条。如出现钉眼处的皮肤红肿痛、分泌物渗出或螺钉松动，应及时告知医生进行处理。
5.呼吸功能锻炼 对于这类患者存在重度通气功能障碍，在牵引期间加强呼吸功能锻炼尤其重要。具体锻炼方法：(1)鼓励患者吹气球：给患者准备普通加厚型气球，用一根橡皮经将一根粗吸管绑在气球上，鼓励患者一次性将气球吹大，每天尽可能的多吹几次，以能够耐受为主。(2) 缩唇呼吸训练：深吸气后屏气数秒后用力呼气，呼气时将口收拢为吹口哨状，慢慢呼气，吸气与呼气时间比为1：2，每日3次，每次30-50下。
(3) 有效咳嗽：鼓励患者深吸气，在吸气末屏气片刻行爆破性咳嗽，将气道分泌物排出，避免饱餐后进行。(4) 扩胸运动：3-5次/日，10-30个/次。
（二）脊柱后凸畸形截骨矫形术护理
1.术前护理 （1）指导患者积极完善相关检查。（2）做好患者及家属的心理护理。由于这类疾病创伤较大，有一定的危险性，手术费用高，加之病人和家属对疾病不了解，因而存在一定的恐惧心理，在护理过程中，我们可以向患者多介绍科室对该疾病成功治愈的案例，让患者及家属认识到做该手术不是为了完全恢复身体外形为目的，而是为了遏制病情发展，由此产生的脊神经及心肺方面的并发症，为患者将来的生活创造一个有利的条件。（3）指导患者进食高蛋白，高热量，高纤维素，易消化的饮食，增强机体免疫力，保持大便通畅。（4）指导患者床上训练大小便，防止术后便秘和泌尿系感染。（5）对患者进行床上趴式训练，提前适应术士要求。（6）唤醒试验。术前教会患者在床上活动双足及足趾，术中积极配合，使唤醒试验顺利进行，减少脊髓神经损伤并发症发生。该试验是在脊柱矫形手术过程中,有计划地减轻麻醉程度,唤醒患者并嘱其屈曲双足及脚趾,如肢端活动正常，则表明脊髓无异常牵拉或压迫,试验成功[2]。
2.术后护理 （1）生命体征的监测。因手术创伤大，易出现血容量不足，遵医嘱给予持续心电监护及持续低流量吸氧，并且随时观察血常规和生化变化情况。（2）输血护理。告知患者输血目的，遵循先慢后快原则，保持静脉通路通畅，观察患者有无发热，过敏等不适症状，如有立即停止输血，采取相应措施。（3）疼痛护理。该类手术患者疼痛明显，术前对患者进行VAS疼痛评分法和NRS评分法宣教，术后根据病人的评分情况给予相应措施。患者术后72小时常规予自控静脉镇痛泵镇痛，术后3-5天疼痛评分≥6分时，配合酮咯酸氨丁三醇肌肉注射。（4）引流管护理。 妥善固定好引流管防止引流管脱出，保持负压引流管通畅, 定时挤捏, 防止引流管扭曲、打折及堵塞。注意观察敷料有无渗血，引流液颜色和引流量, 如引出色淡偏清凉，量多且稀薄液体,可能提示脑脊液漏, 需立即汇报医生, 抬高床尾, 取头低足高位, 并观察患者全身状况。如引流量1h内超过150ml可能有血管损伤, 短时间超过500ml，提示有活动性出血，立即汇报医生处理。(5)脊髓神经功能的观察。术后72 h内是硬膜外血肿和脊髓水肿的高发期[3]，应严密观察患者双下肢感觉、运动及括约肌功能，并与术前相比，若出现较为剧烈的下肢放射痛，感觉和运动障碍呈进行性加重，应立即报告医生。（6）术后体位护理。术后给予患者每2小时翻身，给予患者行轴线翻身，翻身时让床面与身体呈45°的位置，背部垫枕头，两腿间垫软枕，防止脊柱上下部分反向扭转。（7）功能锻炼。脊柱矫形术中有可能因脊髓牵拉或缺血引起脊髓损伤，术后返回病房立即评估患者双下肢感觉活动情况 并记录，有异常报告医生[4]，术后2-4h协助病人进行轴线翻身，促进舒适，同时观察敷料和引流管情况。患者术后在疼痛耐受的情况下，指导患者行足背伸跖屈、直腿抬高及股四头肌等长舒缩运动。
并发症护理 （1）肺部感染护理。 贺秋兰等[5]报道,脊柱侧弯后路矫形术后呼吸系统并发症的发生率为19%,以胸腔积液和肺部感染为主，该患者给予头孢哌酮舒巴坦钠联合万古霉素抗感染治疗半月，考虑患者属于免疫力低下人群，加以氟康唑抗真菌治疗。在治疗过程中密切监测患者血常规和体温变化，以及药物有无不良反应。鼓励患者自主咳嗽，咳痰，积极留取痰培养，遵医嘱予以患者雾化吸入，稀释痰液，协助患者翻身拍背，鼓励患者吹气球并进行缩唇呼吸训练。患者留置胸腔闭式引流管，指导患者翻身时不要过于剧烈，保证引流瓶的位置低于胸腔的位置，胸腔引流管的远端位于胸腔引流瓶的液面以下，观察患者呼吸音和有无皮下气肿。同时建议患者进食高蛋白、高能量、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。（2）腹胀的护理。患者出现腹胀的原因可能与手术过度牵拉迷走神经及肠系膜上动脉，术中俯卧位时间过长，镇痛泵的使用，术后长期卧床等因素有关。对于患者出现腹胀，我们采取按摩足三里穴位，腹部环形按摩、热敷，口服白萝卜汤等方式有效的解决了患者腹胀的发生。
参考文献：
[1] Sponseller PD，Takenaga RK，Newton P，et a1．The use of traction in the treatment of severe spinal deformity．Spine(Ph— ila Pa 1976)，2008，33(21)：2305—2309．
[2] 何斌,董理.脊柱侧弯矫形术中唤醒试验麻醉探讨[J].现代医药卫生,2009,25(22):3382-3383.
[3] 林丽嫚,曾丽雯,邱慕丹,史晓阳,曾翠琼.重度脊柱侧弯患者术后的护理策略 [J].当代护士(下旬刊),2017(02):50-52.
[4] 李娅,刘建华,张楠,李荣.1例头颅-骨盆环牵引治疗严重脊柱侧弯翻修患者 的护理[J].中华现代护理杂志,2009,15(2):173-174.
[5] 贺秋兰,叶芳,舒海华,李梅娜,刘卫锋,李桥波,杨军林,黄紫房,徐康清,黄文起.脊柱侧凸后路矫形术后呼吸系统并发症的危险因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(08):673-679.